編集部様
今回、10年前に急性心筋梗塞（AMI）と血管形成の既往があり、診察時には無症状だった63歳男性のケースを報告させていただきます。 本症例は，10年前に急性心筋梗塞を発症し，血管形成術を受けたが，来院時には無症状であった． 左心室（LV）の中等度の拡張と機能不全が検出されたが、動脈瘤や血栓の存在に関する情報はなく、心尖部の評価には限界があった。 ステント内再狭窄を確認するために冠動脈コンピュータ断層撮影（CCTA）が行われ、前下行動脈におけるステント遠位部の明らかなサブオクルージョン（図1A）と、LVの前/後胸壁内側セグメント、中隔/前頂セグメント、および頂点における頭頂部の薄化を伴う大きな動脈瘤が画像上で確認された。 瘤内には大きな血栓があり，これがLVの正常な壁厚と混同されていたため，有意な収縮期バルーンを検出することはできなかった． この血栓は、石灰化の兆候はないものの、組織化された外観を有し、著しく低密度であり、側面が固定され、造影剤の増強は認められなかったため、最初の評価（心エコー）では識別が困難であったと考えられる（図1B、および1C1C）。 B,C：心臓CT（縦軸面、疑似2室法）、LV動脈瘤部、前壁中央部の著しい減肉（2mm厚、オレンジ色）、前底部の正常な厚さを示す。 LVの正常な壁厚をシミュレートする大きな血栓（緑色）に注意。
心室瘤は、経壁心筋梗塞の重大な合併症（5～38％に発生）であり、最も多い機械的合併症として、一般的に身体制限に発展し、QOLにマイナスの影響を与える（1-4）。 心筋梗塞は、心室収縮時に1つ以上の心筋セグメントのアキネジアまたはジスキネジアを引き起こす、境界のはっきりした心室壁の菲薄化と拡張と定義されています(1,2-5)。 前壁の血液供給は前下行動脈に大きく依存しているため、典型的には心室前尖部位を侵す(2,3)。 心室瘤はAMI後2～10日で発症し、梗塞後1年で明らかになり、AMIを経験した患者の30～35％が発症すると言われています(4-6)。 二次的所見として、心室内血栓は約40-60％の患者に見られ(4)、心筋梗塞の影響を受けた心内膜領域の炎症プロセスから生じ、心筋梗塞に存在する低血圧および高凝固性と関連して、心室動脈瘤患者の3ヶ月後の血栓塞栓イベントのリスクを増大させる。 LV動脈瘤の症状は無症状から呼吸困難、心不全、狭心症まで幅広く、急性肺水腫、血栓塞栓症、心室破裂などの重篤な症状もある(5-7)。 重症の難治性症例では、形成術、切除・縫合術、インブリケーション、パッチ挿入術などの外科的処置が適応となります(8)。 今回紹介した症例では、動脈瘤形成と付着血栓を伴う左室ジスキネジアが広範囲に及んでいたにもかかわらず、大型動脈瘤では珍しい無症状のまま、診断がつくだけでなく正確な測定が可能で術後フォローアップに利用できる非侵襲的手法のCCTAにより診断された（1，4-6，9-11）。 心エコーなどの定期的なスクリーニング検査では、アクセスウィンドウが良好であっても、LVの心尖部を評価できないことがよくあります(1,2,7)。 CCTAの所見は、診断を可能にするだけでなく、患者の治療へのアドヒアランスを高めるものであった
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