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Retrocollis.NET（レトロコリス、アンテロコリス、頭部振戦）。 anterocollis or head tremor may predictizer the spreading of dystonic movements in primary cervical dystonia
Retrocolis, anterocolis ou tremor cefálico podem predizer a progressão dos movimentos distônicos em pacientes com distonia cervical primária
Clecio Godeiro-Junior; Andre Carvalho Felício; Patrícia Maria de Carvalho Aguiar; Vanderci Borges, Sonia Maria Azevedo Silva; Henrique Ballalai Ferraz
Movement Disorders Unit, Department of Neurology and Neurosurgery, Federal University of São Paulo, São Paulo SP, Brazil
ABSTRACT 背景と目的: 頸部ジストニア（CD）の臨床的予測因子として、ジストニー運動の進行に着目して開発を試みた研究はほとんどない。
方法：A型ボツリヌス毒素（BTX-A）による治療を受けた原発性CD患者73例をレトロスペクティブに評価した。 患者は，追跡調査中のジストニアの広がりによって，広がり型CDと非拡がり型CDの2群に分類された。 頸部ジストニアの広がりを従属変数としたバイナリロジスティック回帰モデルを行い、広がりリスクを高める共変数を見つけることを目的とした。 CONCLUSION: CD患者における罹病期間>18.5ヶ月，retrocollis, anterocollis, head tremorはジストニー運動の他部位への広がりを予測しうる
Key words: cervical dystonia, progression, retrocollis, anterocollis, head tremor.
RESUMO
INTRODUÇÃO.LABO: 原発性頸部ジストニア（CD）患者において、頸部以外のジストニー運動進行の臨床的予測因子を評価する研究はほとんどない。
方法：A型ボツリヌス毒素（BTX-A）による治療を受けた原発性CD患者73例をレトロスペクティブに評価した。 これらの患者さんは、CDが体の他の部位に進行しているかどうかによって2つのグループに分けられました。 進行リスクを高める共変数を特定する目的で、ジストニア進行を従属変数としたバイナリロジスティック回帰モデルを適用した。
結果：ロジスティック回帰モデルにより、進行の予測因子として以下の共変量とそれぞれのリスク比が同定された：罹病期間>18.5ヶ月=2.4、retrocolysis=1.9、anterocolysis=1.8、cephalic tremor=1.6.
キーワード：頸部ジストニア、進行、retrocolis、anterocolis、頭位振戦
ジストニアの臨床研究では、症状発現年齢、発現時患部、疾患進行の関係が認められている1,2。 頸部ジストニア（CD）の自然史は明らかではありません。 最初の5年間は悪化し、次の5年間は横ばいとなり、その後、わずかに改善する傾向があります3。 そのため、他の身体部位へのCDの拡散が重要な懸念事項となっています。 CD患者の臨床的および人口統計学的特性を評価した以前の研究では、CDの進行リスクを予測できる変数を示すことはできませんでした4-8。
Tsui scale scoreは、A型ボツリヌス毒素（BTX-A）治療を受けたCD患者のフォローアップのために開発された最も広く使われている尺度でした。 このスケールで評価されるパラメータは、持続運動の振幅と時間、肩の挙上、痛み、頭部の振戦です。 スコアは0から259の範囲である。
METHOD
1990年から2007年の間に当院の運動障害病棟でBTX-Aによる内科的治療を受けたCD患者184名のカルテをレトロスペクティブに解析した。
病歴，臨床検査，神経学的検査，臨床検査でジストニアの原因が特定できない場合を原発性，無酸素症，中枢（脳・脊髄）・末梢外傷，末梢神経障害，感染，代謝異常，神経遮断薬の使用歴，非定型パーキンソン病やハンチントン病など他の神経変性疾患に伴う場合などジストニアの原因が特定できる場合を続発性と定義し，BTX-Aによる治療を受けたCD患者のカルテをレトロスペクティブに解析した。
我々は，原発性CD患者73名を同定し，様々な人口統計学的・臨床的特徴についてカルテをレビューした。 性別，発症年齢，CDの家族歴，初診時のTsui scale scoreにより患者を分類した。 初診時のジストニー運動の詳細を検討した：torticollis, anterocollis, retrocollis, laterocollis, head tremor and pain. また，拮抗性gesteが陽性で，本態性頭部振戦と重複しないジストニア頭部振戦のみを対象とした。
追跡調査中のジストニアの広がりにより，患者を広がり型と非広がり型CDの2群に分けた。 ジストニア運動が頸部以外の身体部位に拡大した場合，CDの拡大とみなした。 進行のパターンとしては、眼瞼痙攣、メイジ症候群、下肢または上肢ジストニア、ヘミジストニア、多巣性または全身性ジストニアというジストニアのサブタイプが挙げられた。
連続変数の統計解析とサブグループ間の比較はStudent t-test（ノンパラメトリックデータの場合はMann-Whitney test）で行い，カテゴリー変数についてはカイ二乗検定でグループ間の比較を行った。 pの有意な値は<0.05とした。 統計解析はソフトウェアPrism 3.0を用いて行った。 パラメトリックデータは平均値±標準偏差（SD）、ノンパラメトリックデータは中央値±パーセンタイル（25％および75％）で表示した。
また、頸部ジストニアの広がりを従属変数とし、以下の変数を共変量の候補としたバイナリロジスティック回帰モデルを行った：家族歴、発症年齢<28歳、発症時期>1年半、スコアツイ>7.5、頭部震動、疼痛、回転、後円部、前円部であった。 罹病期間とは，初回臨床症状から当科での初回臨床評価までの期間とした。 発症年齢<28歳は早期発症のジストニアを定義し、このカテゴリーの患者はより高い伝播リスクを示すため、候補変数として選択した9,10。 連続変数（罹病期間とTsuiスコア）をカテゴリー変数（罹病期間>18.5カ月とTsuiスコア>7.5）に変換し、ROC（受信者動作特性）曲線法で各変数の特異度と感度が最も高い値をカテゴリー化プロセスのカットオフとして使用しました。 共変量は尤度比を用い、有意水準はp<0.2であった。 共変量として同定された変数（p<0.2）は、バイナリ・ロジスティック回帰モデルに組み入れられた。 これらの統計解析はソフトウェアSPSS 13.0 for Windowsを用いて行った。
このプロトコルは当施設の倫理委員会に提出し承認された。
RESULTS
25名（34.3%）において、ジストニアは頸部から他の身体部位へと広がっていた。 病変拡大の発生は中央値24（12～38，25％および75％）カ月を呈した。 両群の臨床的および人口統計学的データを表1に示す。
拡大群ではほとんどの患者が前斜角、後斜角、後斜角に関連する回転を示した。 非拡大群では、回転または側頭回旋に関連した回転を示した。 両群のCDの現象論は表2に示した。
ジストニアの広がりのパターンは，眼瞼痙攣8例（32%）、全身7例（28%）、顎関節4例（16%）、上肢2例（8%）、メイジ症候群1例（4%）、半規管1例（4%）、体幹1例（4%）、多巣1例（4%）であった。 下肢への孤立性広がりは観察されなかった。 図1には、その伝播パターンを示した。
ロジスティック回帰モデルでは、共変量として、罹病期間>18.5カ月、初診時スコアTsui >7.5、回旋、後傾、前傾、頭部振戦が選ばれた（Table 3）。 これらの変数を共変量として、広がりを従属変数とした二元ロジスティック回帰モデルに含めた。 表4は、spreadingの予測因子として同定された変数とそれぞれのリスク比および信頼区間を示す。
DISCUSSION
原発性CD患者73人中、34.3％（n=25）が頸部以外の部位に進行しており、我々のロジスティック回帰モデルからspreadingの予測因子として、発症期間>18.5か月、retrocollis、前額筋、頭部の震動が同定された。
これまでの報告では，頭部の震え，痛み，運動の方向（回転，laterocollis，anterocollis，retrocollis）などのCDの臨床的特徴は，寛解の予測因子として示唆されているが，進行の予測因子とはされていない4,5）。 いくつかの報告では、頭部振戦がなく、痛みがなく、単純なCDの患者は、寛解の可能性が高かったとされています5,11。 我々のグループでは、前庭振戦（危険率1.8）、後庭振戦（危険率1.9）、頭部振戦（危険率1.6）がある場合、より高い確率で寛解を予測することが示唆されています。 興味深いことに、最初の医学的評価において、これらの特徴を持つ患者の割合に、広がり群と非拡がり群で有意な差はない（表1）。 また、Tsuiスコアは、拡大群でさらに高く、これらの患者が最初の医療評価で重症であることを示唆している。 しかし、初診時のTsuiスコアが高い（Tsuiスコア＜6509＞7.5）ことは、拡大転帰と良い相関があるものの、進行の予測因子ではないことがわかった（尤度比＝3.81、p＝0.02）。 我々は、候補となる変数の異なるサブセットについてモデルを計算したが、表4に示されるものだけが有意であった。 我々は、Tsuiスコア>7.5が良い予測因子でないことは予想していなかった。 しかし、Tsuiスコアは、異なる変数（rotation, anterocollis, retrocollis, laterocollis, sustained movements, shoulder elevation, and head tremor）に依存し、予後のスコアとしてではなく、BTX-A9による治療のフォローアップとしてデザインされたものであった。 また、Tsui scoreは、発症時期や、anterocollis, retrocollis, head tremorなどの他の変数に影響されるため、候補変数として位置づけられたが、信頼できる予測因子とはならなかったと考えられる。 本症例は後期発症のCDであり、発症年齢を群間で比較したところ、拡がり群では非拡がり群に比べ高齢であった（45.7±3.6歳 vs. 37.1±1.9歳、p=0.02）。 ロジスティック回帰のモデルでは、発症年齢<28歳を候補変数としたが、我々の患者群では進行との関連は弱かった（尤度比=0.09、p=0.7）。
また、発症期間>18.5ヶ月の患者は拡散のリスクが高いことが確認できた（リスク比率=2.4）。 私たちのグループでは、病気が広がった人は、24ヶ月（12-38、25％および75％）でこのイベントを示しました。 我々のデータは、CD患者のほとんどが最初の5年間に病状が悪化すると結論づけた以前の報告3 と一致しています。 CDの自然寛解も報告されています4,11が、私たちの患者さんでは観察されませんでした。 しかし、非拡散群の患者さんは、拡散群と比較して若く、経過観察期間もほぼ同じであることを報告しなければなりません。 しかし、非拡散群に属する患者は若年であり、拡散群に属する患者と同様の経過観察期間であった。拡散群の予測因子である発症期間＜6509＞18カ月、前庭襟足、後庭襟足、頭部振戦が認められる場合、これらの患者もより長い経過観察で拡散するかどうかはわからない。 実際、ほとんどの患者は頭蓋内に広がったが、我々は全身への広がりが多いことを見出した（患者の28％）。 残念ながらDYT1変異の検査は行っていませんが、DYT1変異を有するCD患者は全身性ジストニアに移行しやすいことが知られています1,13。
本研究は，特にレトロスペクティブな研究であるため，いくつかの限界があった。 データは本研究期間中，異なる医師が参加したカルテから得られた情報に基づいているが，最終診断とTsuiスケールスコアは，少なくとも著者の一人（HBF，VB，SMAS，PMCA）が常に同時に行い，診断目的とフォローアップに同じ標準プロトコルが使用された。 解析できなかった情報として、BTX-Aによる治療がspreading patternに及ぼす影響がある。 すべての患者がBTX-A（ボトックス®またはディスポート®）を受けたが、注入量と注入回数は異なっていた。
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