Abstract
Background。 高齢者における穿孔性虫垂炎の発生率は高く、罹患率および死亡率が上昇する。 本研究の目的は，急性虫垂炎の臨床症状を呈した高齢患者における穿孔の危険因子を明らかにすることである。 方法 本研究は、急性虫垂炎の診断が確定した60歳以上の患者の医療記録を見直したレトロスペクティブな研究である。 患者は穿孔性虫垂炎の患者と非穿孔性虫垂炎の患者の2群に分類された。 人口統計学的データ，臨床症状，および臨床検査値を比較した． 結果 60歳以上の急性虫垂炎患者206人のうち、穿孔性虫垂炎は106人（50％）に認められた。 虫垂破裂を予測する4つの要因は、男性、入院前の痛みの期間、発熱（>38℃）、食欲不振であった。 全体の合併症発生率は，穿孔群で34％，非穿孔群で12.6％であった． 結論 高齢者における穿孔性虫垂炎の発生率は，男性および発熱や食欲不振などの特定の臨床的特徴を有する患者で高かった． また，入院前の痛みの持続時間は虫垂破裂の重要な因子であった． 早期診断により高齢者における穿孔性虫垂炎の発生率を低下させることができるかもしれない。 はじめに
急性虫垂炎は最も一般的な外科的疾患であり，発症率は10万人あたり約100人である。 虫垂炎の生涯発症リスクは男性で8.6%、女性で6.7%であり、90%が小児と若年成人、10%が60歳以上の患者に見られる。
虫垂炎の診断は主に病歴と身体診察によって行われ、検査や放射線検査ははっきりしない場合に有用である。 臨床症状の感度と特異度はそれぞれ45～81％、36～53％である。 原因としては、虫垂の変動が考えられる。 臨床検査では、 白血球数の増加、 多形核白血球の増加、 CRP の増加が、 虫垂炎の合併症のリスクと重症度と関連している。 高齢者では診断が難しく、一般人より高い死亡率と罹患率につながる可能性がある。 本研究は、高齢者における破裂に関連する因子を分析することを目的とした
2. 材料と方法
2010年1月から2014年12月までICD-10：K35診断コードを検索した医療記録のレトロスペクティブ研究であった。 対象は，①急性虫垂炎と診断された患者，②60歳以上の患者，③Rajvithi病院で手術を受けた患者，④病理検査で虫垂炎が確認された患者であった。 また，誤って虫垂切除術を受けた患者や，診療録や病理報告から虫垂炎のタイプ（急性虫垂炎や穿孔性虫垂炎）が特定できない患者は除外した． 各症例には開腹虫垂切除術を行い，穿孔群では全例にドレーンを留置した。 収集したデータは、人口統計データ、臨床症状、入院前の疼痛期間、検査分析などであった。 統計解析はSPSSバージョン17.0による単変量および多変量ロジスティック回帰を用いて行った
3 結果
2010年1月1日から2014年12月31日までに、すべて60歳以上の患者206人に対して虫垂切除術が行われた。 そのうち78例が男性（37.9％），128例が女性（62.1％）であった。 平均年齢は68.98±7.08歳（60～91歳）、平均BMIは23.86±3.76（16.4～37.0）であった。 虫垂切除術の半数（103例）は穿孔，半数（103例）は非穿孔であった。
合計125例（60.7%）に糖尿病，高血圧，慢性腎臓病，慢性肝臓病，心血管疾患，鬱血性心不全，COPDなどの併存疾患があり，71例は複数の併存疾患を有していた。 各群の基本特性の比較を表1に示す。 穿孔性虫垂炎は、男性性、都市部居住、一人暮らしと関連があることがわかった。
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| : 値 < 0.05 は統計的に有意である。 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
臨床症状に関しては、腹痛患者の多くは、吐き気、嘔吐、食欲不振、臍周囲から右腸骨窩への移動性疼痛、38℃以上の発熱などの他の症状を持っていた。 身体所見では右腸骨窩に圧痛を認め，検査値ではWBCの上昇とPMN優位を認めた． 画像検査はCT（computerized tomography）スキャンまたはUS（ultrasonography）で行われ，穿孔群2例，非穿孔群1例がその両方を受けた． 穿孔群では画像診断までの平均時間は8.53時間（1～24時間）、非穿孔群では5.33時間（2～12時間）であった。 両群の臨床データをTable 2に比較した。 臨床症状データでは、食欲不振、38℃以上の発熱、画像診断までの時間が穿孔性虫垂炎と有意に関連していた。 入院前の痛みの持続時間の中央値は全体で24時間（2-240時間）であった。 ほとんどの患者が腹痛発症後24時間後に来院した。 このうち90例（87.4％）が穿孔性虫垂炎，66例（64.1％）が急性虫垂炎であった． この研究では、2つのグループの間に統計的に有意な差があることが示された。 疼痛から手術までの時間の中央値は28.5時間（4-241.5時間）、穿孔群では平均50時間、非穿孔群では27時間であり、これは統計学的に有意な差であった。 病院到着後6時間以上経過した患者は、穿孔のリスクが有意に高かった。 詳細は表3に示す。
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| : 値 < 0.05は統計的に有意。 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| 値のsは数値（％）と中央値（最小-最大）で表しています : 値 < 0.05 は統計的に重要です。 |
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術中成績については、穿孔群では6名が転医手術を受けた。 2名が右半球切除術に，4名が回盲部切除術に変更された。 単変量解析では，虫垂炎穿孔の関連因子は，男性性，38℃以上の発熱，食欲不振，入院前の疼痛期間，疼痛から手術実施までの期間であった。 多変量解析の結果，虫垂穿孔と有意に関連する因子は，男性（OR = 2.36，95% CI，1.25-4.44），38°C 以上の発熱（OR = 2.17，95% CI，1.10-4.27），Anorexia（OR = 1.92，95% CI，1.03-3.57），preadmission period（OR = 1.02，95% CI，1.01-1.04 ）であった． 詳細は表4に示す。
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合併症の総数は、急性虫垂炎患者の13（12％）に対して、穿孔性虫垂炎群では34（33％）であった 。 重大な合併症は肺炎と手術創の感染であった。 入院期間の中央値は穿孔群で8日（3～48日），非穿孔群で4日（2～136日）であり，これは統計学的に有意であった． 穿孔虫垂炎群103例中，完全回復例は92例（89.3％），死亡例は2例（1.9％）であった。1例は腹痛発症から10日後に診断の遅れから敗血症性ショックで死亡，もう1例は複数の合併症と基礎疾患の心臓弁膜症による鬱血性心不全で死亡となった。 一方，非穿孔例では全例に完全回復が認められ，死亡例はなかった． 両群の罹患率と死亡率の比較を表5に示す。
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| : 値 < 0.05 は統計的に重要です。 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
虫垂炎破裂の予測スコアの解析は表6に示す通りであった。 このデータでカットオフ値6を用いた検証スコアは、表7に示すように感度56％、特異度83％、精度69.4％であった。
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4.考察
60歳以上の高齢者における急性虫垂炎の発生率は5～10％程度で虫垂切除術後の経過は良好だが、穿孔性虫垂炎の場合は死亡例や術後の罹患率も高いことがわかった。 穿孔性虫垂炎の発生率は32％～72％であり、その多くは病歴や身体検査が不明確であることによる診断の遅れが原因であった。 本研究では、穿孔性虫垂炎は50％の症例に認められ、これまでの研究結果と同様であった。 危険因子としては、男性であること、38℃以上の発熱、食欲不振、入院前の痛みの持続時間が挙げられた
危険因子との関連では、本研究では男性であることが穿孔に有意に関連しており、これは過去の報告と一致するものである . その理由として、Sheuらの報告にあるように、高齢の男性は病院に行きたがらないという文化があることが考えられる。 著者はこの要因を詳しく掘り下げようとはしなかったが、考えられる説明は、家族構成の変化、家族と離れて暮らすことの増加、実際の社会参加の減少である。
臨床症状に関しては、38℃以上の発熱と食欲不振が虫垂穿孔の可能性に影響を与える要因であった。 これまでの研究でも、発熱の意義は同じであった 。 清水らによる最近の報告では、発熱の重症度と虫垂炎の関係が確認され、骨髄にプールされた好中球は、C反応性タンパクなど肝臓で産生される急性炎症関連タンパクに比べて、感染症に迅速に反応できることから、好中球／リンパ球比（NLR）が炎症の重症度予測に有用であると提案されています。 Alvarado スコアとの関連では、穿孔群の平均は 7.58 ± 1.49 であり、非穿孔群では 7.29 ± 1.36 であった。 Alvarado scoreが7以上であれば虫垂炎の診断に感度・特異性があるが，Alvarado scoreが高くても重症度との相関はなく，穿孔性虫垂炎と急性虫垂炎の区別はつかなかった． 本研究では，穿孔性虫垂炎患者における入院前の疼痛持続時間の中央値は48時間であった． この結果は、医療機関への受診を遅らせることによる穿孔のリスクに関するこれまでの報告の知見を確認するものであった 。 Augustinらによる最近の研究では、穿孔のリスクは痛みの発生から36時間後に増加することが示されている。 同様に、別の年齢層に関する報告では、Singhらが、小児患者における虫垂炎穿孔と入院までの疼痛期間が72時間以上であることとの間に有意な関連を示している。 画像診断までの時間に関しても、穿孔群では非穿孔群に比べ有意に長かった。 一般に、臨床検査は調査よりも重要であるが、極端に年齢の高い患者において臨床像が不明瞭な場合には、後者が有用である場合がある。 Gardnerらの研究によると、画像診断が高齢者の管理に影響を与えた症例は36％であり、診断にも影響を与えた。しかし、入院から手術までの期間の影響についてはまだ議論のあるところである。 Ekoらの報告では、術後の罹患率や入院期間を減らすために、18時間を超えないようにすることが望ましいとされている。 Buschらは、12時間以上の遅れは穿孔の発生率を有意に増加させることを示した。 一方、別の研究では、有意差は認められなかった。 Partelliらは、虫垂炎の手術の遅れは術後合併症を増加させないことを報告した。 同様に、Abou-Nuktaらは、虫垂切除術を来院後12～24時間遅らせても、穿孔率、手術時間、入院期間は有意に増加しないと報告している。さらに、Teixeiraらの最近の報告では、診断から手術までの時間の遅れは穿孔率を増加させないとしている。
高齢者の虫垂炎穿孔の死亡率は約2.3～10％、最も多いのが感染症と基礎疾患の合併と相関している . 本研究では、敗血症と基礎疾患による死亡が2例（1.9%）あり、他の研究結果と同様であった。
本研究の限界の一つは、レトロスペクティブであったため、患者の人種、経済状態、虫垂炎の種類、CRP値など、結果に影響を与えた可能性のあるいくつかの重要データを収集できなかったことである
5. 結論
本研究では、男性性別、38℃以上の発熱、食欲不振、入院前の疼痛期間は、高齢者における穿孔性虫垂炎と関連する有意な因子であった
利益相反
著者は、この論文の発表に関して利益相反はないことを宣言する
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