Discussion
新生児期以降のほぼすべてのPDAに対して、小さな管には着脱式コイル（Cook Cardiology, Bloomington, IN, USA）、大きな管にはオリジナルのAmplatzer duct occluder（AGA Medical, Golden Valley, MN, USA）が用いられ、効率的に経皮的に閉塞できることが研究により示されてきた。1-7 しかし，非円錐形，大口径，小児などの管路を閉塞する際に不都合が生じることがある。 1, 2, 6, 7 ADOⅡは、これらの問題を解決するために開発されました。 そのデザインは、各タイプの管に多くの選択肢を提供し、これらのデバイスの使用をより多くの患者集団に拡大しました。8-10 手技は簡単で、剥離制御デバイスの原理を熟知した手には使いやすくなっています。
動脈管開存症において、シャントを残すことなく効率的かつ安全に閉塞することが大きな関心事となっています。 ADO IIは、理論上、より高い閉塞能を有している。 ADO Iのワイヤーメッシュは72本ですが、ADO IIは72本または144本の内側ワイヤーメッシュ、そして最も重要なのは144本の外側ワイヤーメッシュで、布がないため装置の薄型化にもかかわらず、よりよい閉塞を促進することができます。 ADOⅡを使用した患者集団は、コイルを使用した患者集団と比較して、PDAの即時閉鎖率が高く、偶発的な塞栓が少なく、溶血も少なかった8, 9。また、ADOⅡによる血管閉塞率は非常に高く、翌日の完全閉塞率は93.7％であった。 1人の患者（患者番号8）だけが、3ヶ月のフォローアップまで、24時間を超えてシャントが残存していた。 この患者は体重5.7kgの9ヶ月の女性で、E型ダクトを呈していた。 肺動脈径はPDAの狭い方で、3.2mmであった。 管長は9.5mmで、大動脈開口部は大動脈と同程度の大きさであった。 大動脈側から5Fカテーテルで4-6本のADOⅡが送り込まれた。 剥離前にデリバリーカテーテルを通して大動脈造影を行ったところ、残存シャントと大動脈突出が確認された。 これまでの7例の経験から、デバイスを緩める前の血管造影では、大動脈ディスクの実際の最終位置を予測することはできないことが判明した。 一般に、装置を緩めた後は、両方の円板が平行になり、残存シャントとともに突出も減少または消失します。 この観点から、デバイスをリリースしたものの、リリース後も大動脈ディスクの位置が変化せず、大動脈ディスクが大動脈内腔に突出している状態（図2）です。 最終的な大動脈造影ではシャントの残存が認められましたが、これは大動脈膨大部を挟んで近位ディスクが側方に位置し、サイズが十分でない中央ディスクが伸長したことに起因する二次的なものでした。 この合併症は、より大きなADO（5-6 ADO II）を静脈内に留置することで回避できたと思われる：中心ディスクの伸長は、デバイスのサイズを大きくすることで克服されるはずである。 このシリーズの最後の患者は、8番目の患者の複製で、さらに小さな大動脈を有していた。 ADOⅡの経静脈的投与により、大動脈ディスクは管膨大部内に完全に位置し、突出や残存シャントもなかった（Fig.3）。
大動脈峡部への器具の突出は恐ろしいが、おそらく回避可能な合併症である。 オリジナルのADO Iでは、保持ディスクが円筒部分と直角（90°）になるため、これらの突出は主に装置のオーバーサイズで観察され、小児患者や特定の解剖学的タイプのPDA（小さなまたは欠損した膨大部）を有する患者において閉塞につながった2。 両ディスクは腰の部分で柔軟性があるため、PDAを大動脈と肺動脈に挿入する際、中央部分を中心に旋回させることで様々な角度に対応することができます。 大動脈の椎間板は最後に拡張するため、その位置は肺の椎間板ほどうまく制御できない。 さらに、デバイスは完全に左右対称ではありません。近位ディスクのスクリューは比較的長く、小さな乳児では危険なほど突出して大動脈後壁に接触する可能性があります。 我々のシリーズでは、術後に大動脈の突出が生じた2例はいずれも1歳未満、体重10kg未満で、E型管であった。 峡部の即時勾配は患者番号8で15mmHg、もう一人の患者では5mmHgであった。 24時間後のドップラー検査では有意な勾配は検出されなかった。 勾配が二次的に減少したのは、おそらくリテンションディスクによって装置の長さが減少する傾向があり、その結果大動脈が突出したためと思われる。 もし突出が避けられないのであれば、肺ディスクが肺動脈に突出し、大動脈ディスクが大動脈迷走路に突出しないように、静脈アクセスを選択する方がよい9
ADO IIは容易に再捕捉でき、その配置もリリース前に容易に修正できるにもかかわらず、近位ディスクの最終位置を制御することは不可能であった。 このため、私たちは1人の患者を除いて動脈アクセスのみを使用しているが、長い管や小さな大動脈峡部のある小さな患者には大腿静脈からこのデバイスを送達することを提案したい。このデバイスは対称的であり、静脈側からも動脈側からも送達することができる。 動脈側からのアクセスでは血管を温存し、手術時間を短縮することができますが、静脈側からのアクセスでは、デバイスの固定や遠位ディスクの最終位置をよりよくコントロールできるため、大動脈側での角や突出を避け、よりよいシーリングを促進します7-10
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