The Cost Of Ignoring Carnett’s Sign: A Case Report and Literature Review
William Otero Regino MD (1), Erika Martínez Rodríguez MD(2), ♪ Adán Lúquez Mindiola MD． (3)
(1)コロンビア国立大学およびコロンビア国立大学病院（コロンビア、ボゴタ）の医学部教授および消化器病学コーディネーター。 Mail: [email protected]
(2) コロンビア国立大学およびコロンビア国立大学病院（コロンビア、ボゴタ）内科レジデント。
(3) コロンビア国立大学およびコロンビア国立大学病院（コロンビア、ボゴタ）内科医・消化器科フェロー。
Received:18-07-16、Accepted:16-12-16
Abstract
慢性腹痛は外来や救急を訪れる頻度の高い原因である。 医師は従来、その原因が消化管を含む腹腔内の構造物にあるとみなしてきた。 また、腹腔鏡検査や手術などの診断も数多く行われています。 これらの患者の少なくとも50％は前部皮膚静脈の損傷による腹壁痛であり、Carnett徴候を確認することで診断される。 この病態の典型的な症例はこちらである。
キーワード
慢性腹痛、前部皮膚神経、Carnett徴候、費用。
はじめに
慢性腹痛は複数の原因があり、プライマリケア医、専門医、紹介病院の専門家にとって課題となっている。 (1-3). 消化器内科では、患者の50％が特発性疼痛を有し、その10％から90％が腹壁の構造に由来する疼痛であることが観察されている。 これらの症例のうち、前部皮膚神経の病変や圧迫が最も頻度の高い原因となっています。 (2-5)しかし、医師は通常、原因が腹部内臓にあると考え、腹壁を調べる可能性を考えることはほとんどない。 (1,3,5)内臓の原因を調べた結果、心身症、過敏性腸症候群（IBS）、胃炎などと診断され、鎮痛剤、抗不安薬、抗うつ薬、ベンゾジアゼピン系薬剤で治療されることになる。 また、精神科に紹介されることも少なくありません。 今回は、この症状に対してプライマリケア医や紹介先がどのように対応しているか、その典型例を報告する。
臨床例
患者は58歳男性で、季肋部および左脇腹に位置する腹痛のため過去1年間に何度も救急外来に来院していた。 他に関連症状はなく，器質的な障害も認めなかった。 患者は脂質異常症の既往があり、叔父が大腸癌に罹患していた。 持続する腹痛のため2回目の入院をした後，血液生化学検査，尿検査，腹部超音波検査，CTスキャンはすべて正常であった． 一般外科では急性腹症を否定し、上部消化器内視鏡検査を紹介したが、慢性胃炎との結果であった。 腹痛が続くため、腹壁の超音波検査を依頼したが、正常であった。 続けて大腸内視鏡検査を行ったが、これも正常であった。 4日目に消化管内視鏡検査を依頼された。 身体検査では、Carnett’s Signs AとB（腹壁痛を示す）が認められた。 腹部の消化器系の身体検査では、他に異常は認められなかった。 疼痛部位にリドカインを浸潤し、疼痛は直ちに消失した。 3時間後、患者は退院した。
この患者が最後に救急外来を受診した際の概算費用は表1の通りであった。 費用は2015年のSOAT料金（コロンビア社会保護省、SOAT料金表マニュアル、2006年政令2423号-2015年更新）に基づき、医薬品は含まれていない。
考察
ますます近代的で効率的な診断機器や検査の出現により、様々な臨床医学の現場で患者の身体検査への関心が徐々に失われてきている。 この不注意が、この症例のように、十分な身体検査が行われていれば不要であったはずの診断補助の依頼を過剰に増加させる原因となっている。 慢性腹痛は、皮膚、皮下細胞組織、腹膜、筋肉、そして最も頻繁にこの痛みの原因となるT7からT12の背側根からの前部皮膚神経を含む腹壁の構造物に由来する可能性がある。 (4, 5)
皮膚感覚神経はT7-T12神経根から出る。 それらは前直筋の外側縁の線維輪を通過する際に90度の角度をなし、皮膚に到達する際にも同様の角度を持つ。 (2, 4) これらの角度により、特に外傷や巻き込まれやすい。
1977年、ThompsonらはCarnett徴候を確認することで、内臓腹膜の刺激と慢性腹壁痛の主因である前切皮神経の圧迫や巻き込みによる痛みを区別できると結論付けている。 (1, 2) 不必要で費用のかかる検査や侵襲的な処置など、医療サービスに経済的な影響を与える項目は、この簡単な身体検査で回避することができるのです。 (1, 2) 腹痛は、救急や外来を頻繁に受診する3大理由の一つであり、文献上の研究では約8％の発生率である。 (3) このうち30％は慢性腹壁痛に相当する。 (3, 4) 我々の環境では、著者の一人であるWilliam Oteroと同僚たちによる別の研究で、4週間以上続く慢性腹痛患者のほぼ50％がCarnettのサインによってCAWPが確認されることが判明した。 (2) また、これらの患者は、何度も検査を受け、何種類もの薬を服用し、さらには手術を受けて入院した経験もあった。 腹痛の外科的な原因を除外すると、複数の病因が考えられる。 最近、非常に簡単な質問票を適用することで、以前にIBSと診断された患者の多くに慢性腹壁痛が確認されることがわかった。 (5) Constanzaらによる再発性慢性腹痛患者の5年間の研究では、16.3%にIBS、7.8%にCAWPが検出された。 (6)
カーネット徴候は、1927年にイギリスの産科医J.B.カーネットによって記述されたものである。 (7, 8) その重要性を認識した直後から、彼と彼の同僚は肋間神経痛と呼ばれるものの診断に使い始めた。 この名称は、前腹壁の神経支配が始まる最後の7背根と第1腰根の放射状の刺激に言及したものである。 このため、虫垂炎、腎臓や胆嚢の変化、子宮やその付属器の変化などの病気を模倣した腹痛が起こるが、実際には腹壁の過敏症に対応する。 ほとんどの場合、局所麻酔薬を疼痛部位に浸透させることで解決することができます。 (8, 9)
コロンビアおよび国際的な発表によると、この徴候を識別できないと診断が遅れ、不必要な検査の要求や実際には適応されない手術によって費用が著しく増加することが分かっています。 (2, 5, 6, 9, 10)
この臨床像を持つ患者には、腹部超音波検査やCTスキャンなどの複数の検査が日常的に行われ、盲腸切除や胆嚢摘出、診断用腹腔鏡などの不必要な外科的処置もあまりにも頻繁に行われます。 これらの処置はすべて、正しい診断に至らず、患者のQOLが悪化し続けるため、医療システムにとって不必要な出費となる。 (1, 3, 5). Thompsonらは、腹壁痛が除外診断である慢性腹痛患者の評価にかかる平均費用を比較したところ、患者1人あたり6,000ドルを超える費用がかかっていることがわかった。 これらの患者は、腹壁に局所麻酔薬を浸潤させた後、ようやく顕著な改善を得ることができた。 (11) また、Constanzaらは、慢性腹痛の患者1人あたりの年間コストが約11,000ドルであるのに対し、Carnettのサインを用いて慢性腹壁痛（CAWP）と診断した場合には、年間540ドルであることを記録している。 (6)
上記のOteroらの研究では、91人の患者を対象に、CAWPの診断前診察が合計1,168件、処置が278件、入院が14件であったと報告されている。 推定された総費用は、2001年のコロンビア社会保障料金に基づき18,000ドル（5400万COP）で、薬、臨床検査、労働時間の損失を含まない患者一人当たりの平均費用は200ドル（594500COP）であったという。 (2) 別の研究では、調査対象となった医師のうち、腹壁を慢性腹痛の原因として考えているのはわずか4％であることがわかった。 (6)
この論文では、直近の腹痛評価時に入院するまでの約2年間、CAWPに苦しんでいた患者のケースを報告した。 入院費用は約1,000ドル（COP 3,000,000）で，これはコロンビアの法律で認められている最低月収の労働者の給与の80日分に相当するものであった。 痛みは、10分もかからず、15ドルもかからない処置で解決しました！
医師がこの重要なサインを識別することを学び、それに精通すれば、そのメリットは明らかです。 (2、6、10)
以下の手順で、カーネット徴候を識別することができる：
1. 背臥位で前直筋の外縁に沿って、痛みのある点を探していろいろな点を押す。
2.痛みのある部分は1.5cm2より大きくないこと（図1および図2）。
3.時に、アロディニア（触ると異常な痛覚を感じること。 触れても通常は痛みを感じない刺激である)。 (1, 2, 8)
4.痛みの部位を特定したら、指（私たちは右手の親指で行うのが好きです）で圧迫を維持します
5.痛む部位を特定したら、指（私たちは右手の親指で行うのが好きです）で押さえます。 その後、患者にゆっくりと座ってもらい、腹筋を引き締めます。 腹筋が締まると、痛みは変わらないか、あるいは強くなります。
6.これはカーネットサインの第二部で、痛みが前皮神経に由来することを示します（図3）
7. 座ると痛みが消える場合は、内臓構造に由来すると考えられる。
壁に由来する痛みが、痛みのある部位を指で押すと増強する機構は、前直筋の収縮である。 痛みが内臓構造に由来する場合、収縮した筋肉が内臓構造を指圧から保護し、痛みは消失する。 (2, 8) その他の腹筋の締め方としては、患者が下肢を上げる、咳をするなどがある。 いずれの場合も、痛みのある部位に指を当てたままにする。 この最後の方法は、オリジナルの記述に私たちが手を加えたものである。
述べた特徴で痛点を陽性に識別すると、感度88％、特異度97％である。 (12)
私たちのサービスでは、浸潤プロトコルは以下の通りです：
1. 最初に疼痛部位を特定する。
2.いったん見つけたら、球形で十字を描く（図4）。 (2)
3.次に、アルコールで洗浄し、エピネフリンを含まない2%リドカインを1～2mL浸潤させます。 (2)
4.使用する針は脂肪層の厚さによって異なり、細い人はインシュリン針（ハーフインチ27ゲージ）、それ以外の人は1インチ23ゲージまたは1.5インチ21ゲージ（シリンジに付属する通常の針）を選択します。 述べた針は5-10mLの注射器に装着される（図5、6、7）
1回で数ヶ所浸透させることが可能である。 心血管系の有害事象のリスクを考えると、1回のセッションで10mL以上浸潤しないことを推奨します。 患者はこの処置のために必ず特定のインフォームドコンセントフォームに署名しなければならない。 患者が未成年の場合は、両親のどちらか、または法定代理人が同意書に署名する必要がある。 浸潤の目標は、前皮神経またはその近傍に到達することである。 (2) 1回の注射で、80％以上の患者さんで痛みが消失します。 2回以上の注射で、最大91％の患者さんで痛みが消失します。 (2) 局所麻酔薬による治療が有効でない原因は、疼痛部位に到達しにくい、肥満、針が短い、技術不足、誤った診断など、いくつかの要因が考えられます。 (1)
述べたような特徴を持つ疼痛症状がある場合、他の確認検査は必要ない。 最近の臨床試験では、疼痛部位へのリドカインの浸潤は、プラセボとして使用した生理食塩水浸潤よりも有効であることが示されています（p = 0.007）。 (11)
また、Carnett徴候がある慢性骨盤痛の患者に対して、腹壁に1％リドカイン＋エピネフリンを5～6週間、毎週注入すると、77％の患者で痛みが消失し、93％の患者で改善することが記録されています。 (13) これらの結果は、この種の患者におけるCarnett徴候の検出の重要性と、疼痛部位への浸潤が婦人科および産科における有効な処置となりうることを強調している。 (11)この病態は小児にも認められ、この治療法は小児にも有効であることが示されている。 (10)
リドカイン浸潤による痛みの改善は証明されているが、慢性ストレス、心理的変化、精神疾患の併発により、カルネット徴候があっても治療に対する反応があまりよくないことが判明している。 (14, 15) これらの症例は身体化症候群や心身症の影響を受けており、集学的アプローチが必要である。 (14, 15)
従来、カーネット徴候は慢性腹痛患者の評価に用いられてきた。しかし、急性腹痛患者にも有用であることが証明されている。 (16, 17) Thomsonの研究では、Carnett徴候を呈した24人中、急性痛の原因が内臓にあったのは1人だけであり、Grayらは徴候を呈した158人中5人に虫垂炎を発見した(3.1%)。 (17) 急性腹症や腹膜炎がある場合、この徴候は有用ではない。 (18)
神経の巻き込みによる難治性疼痛では、局所手術が選択されてきた。 (19) このような場合、皮膚神経の一部を前方神経切除し、付随する血管パッケージの結紮を行う。 慢性腹壁痛の原因として、背椎ヘルニア(T7以下75%)などの他の病態も考えられるが、その有病率は低いとされている。 しかし、Laraらによる研究では、慢性腹痛とCarnett徴候を有する少数の患者のうち、胸椎椎間板ヘルニアの有病率は最大で30％であることが判明した。 それにもかかわらず、本研究の患者のほぼ90％が背部痛に伴う常時腹痛を報告し、労作により増悪した。 最も一般的な部位は脇腹であり、麻酔薬の浸潤で改善しない慢性腹痛の症例や背骨MRIによる検査が必要と思われる症例の指針になると思われる。 (13)
前部皮膚神経の変調の起源は、しばしば決定できないことがある。 しかし、日常生活のさまざまな状況が損傷の原因となることがある。 慢性的な咳、腹部の外傷、きつい衣服、再発性の嘔吐、腹部膨満、腹圧の上昇をもたらす反復的な動作などの出来事は、前部皮膚神経の損傷につながり、慢性の腹痛を引き起こすことになる。 (13) その他の原因としては、腹圧の上昇によって生じる前部皮膚神経（ACNES）の巻き込み (2、8、10)、手術の傷跡、直腸鞘の血腫、切開ヘルニアがある。 (18, 19)
結論
すべての医療状況と同様に、慢性腹痛の患者には詳細な病歴と完全な身体検査が不可欠である。 カーネットサインのような臨床的徴候の探求は、多数の鑑別診断を除外し、病気を特定または解決することなく医療システムの資金を浪費する多くの面倒で失敗する追加処置を避けるための基本であるため、それらを技術で置き換えることはできないのです。 (1, 2, 6, 11, 20, 21)
資金調達
この研究の費用はすべて著者が負担した。
利益相反
Otero博士は講演を行い、Abbott-Lafrancol、 Tecnofarma、 La-Santé laboratories、 Procaps、武田研究所の費用を受け取っています。
謝辞
Clínica FundadoresのGastroenterology Unitでこの病態の患者のフォローアップと予約の割り当てに関心を持ってくれたAlejandra Figueroa, assistant nurse, and Liliana Oino, biomedical engineerに感謝する。 Koop H, Koprdova S, Schürman C. Chronic abdominal wall pain. Dtsch Arztebl Int. 2016;113(4):51-7.
2. Otero W, Ruiz X, Otero E, et al. Dolor de la pared abdominal: una entidad olvidada con gran impacto en la práctica médica. レブコルGastroenterol。 2007;22:261-71.
3. Tolba R, Shroll J, Kanu A, et al.慢性腹部痛の疫学。 En: Kapural L. Chronic abdominal pain. 臨床管理へのエビデンスに基づく包括的なガイド。 New York: Springer Science-Business Media; 2015. p. 13-24.
4. Lidsetmo RO, Stulberg J. Chronic abdominal wall painA diagnostic challenge for the surgeon（慢性腹壁痛：外科医の診断上の課題）. Am J Surg. 2009;198:129-34。
5. Van Assen T, de Jager-Kievit JW, Scheltinga MR, et al. Functional abdominal painとして誤診された慢性腹壁痛。 J Am Board Fam Med. 2014;26(6):738-44.
6. Constanza CD, Longstreth GF, Liu AL. 慢性腹壁痛：臨床的特徴、医療費、長期転帰。 Clin 胃腸病学肝臓病学。 2004;2(5):395-99.
7. カーネットJB. 腹痛・圧痛の原因としての肋間神経痛． Surg Gynecol Obstet. 1926;42:625-32.
8. Carnett JB, Bates W. The treatment of intercostal neuralgia of the abdominal wall.1926;42:625-32.カーネットJB、ベイツW. Ann Surg. 1933;98(5):820-9.
9. Thomson WHF, Dawes RFH, Carter SSC. 腹壁の圧痛：慢性腹痛における有用な徴候。 Br J Sur. 1991;78(2):223-5.
10. Akhnikh S, De Korte N, De Winter P. Anterior cutaneous nerve entrapment syndrome (ACNES)。 忘れ去られた診断。 Eur J Pediatrics. 2014;173:445-9.
11. Thomson C, Goodman R, Rowe WA, et al.腹壁症候群：コストのかかる除外診断. Gastroenterology。 2001;120(5):637A.
12. 心因性腹痛におけるカルネッツテストの診断的有用性． Int Med. 2011;50(3):213-7.
13. Boelens OBA, Scheltinga MF, Houterman S, et al.前部皮膚神経閉塞症候群診断のためのリドカインによるトリガーポイント浸潤に関する無作為化臨床試験. Br J Surg. 2013;100:217-21.
14. Lara FJ, Berges AF, Quesada JQ, et al. 胸部椎間板ヘルニア、慢性腹痛のまれでない原因. 2012;97(1):27-33.
15. Feurle GE. 腹壁痛–分類、診断、治療の提案。 Wien Klin Wocht. 2007;119(21-22):633-8.
16. Thomson H, Francis DMA. 腹壁の圧痛：急性腹症における有用な徴候。 Lancet. 1977;310(8047):1053-4.
17. Gray DW, Seabrook G, Dixon JM, et al. 腹壁の圧痛は非特異的腹痛の診断に有用な徴候であるか？ Ann R Coll Surg Engl.1988;70:233-4。
18. Rivero M, Moreira V, Riesco JM, et al. Dolor originado en la pared abdominal: una alternativa diagnóstica olvidada. Gastroenterol Hepatol. 2007;30(4):244-50.
19. van Assen T, Boelens OB, van Eerten PV. 腹部神経閉塞症候群患者における前方神経切除術後の長期成功率。 Surgery. 2015;157:137-43.
20. アラスA、キムDS、オグニェミDAA. 緩衝リドカインによるトリガーポイント注射は筋膜由来の骨盤痛を改善するか-レトロスペクティブスタディ。 J Min Inv Gynecol. 2012;19(Suppl.1):S28-32.
21. 腹壁圧痛検査：カーネットはコスト削減につながるか？ Lancet. 1991;337 (8750):1134.