本手法で手術を受けた4例（男性3例、女性1例、48～67歳）。 全例が高血圧症で，女性患者は慢性閉塞性肺疾患（COPD）であった。 患者は全員1日以内に胸痛のため入院した。 入院時に行われたコンピュータ断層撮影（CTA）で全大動脈解離が確認され、スタンフォードA型大動脈解離と診断された。 心臓カラー超音波検査では、心膜出血、右・非冠状静脈洞解離、洞管接合部上2〜4cmに内膜浮遊が異なるレベルで認められた。 2例は軽度から中等度の大動脈弁逆流を認めた． 患者は緊急に大動脈洞再造設、上行大動脈置換、大動脈弓部置換、elephant trunk stentingを行った。
前内側切開で大動脈3枝を分離し、左人差し指で慎重に大動脈弓部と気管空間を離断した（図1a）。 この隙間は緩く、動脈瘤の破裂を防ぐために大動脈弓と気管腔を緩やかに切り離した。 分離は左反回喉頭神経の損傷を防ぐため、左総頸動脈の右後弓に限定した。 その空間を中アーチのクランプ部位とした。 弓部遠位端の開存吻合を連続灌流による閉塞吻合に変更した． 大腿動脈と人工4枝血管（InterVascular SAS, La Ciotat, France）の第4枝を経由して灌流用のカニュレーションを行った（Fig. 1b）。 体外循環のために右心房に2段式の静脈カニューレを留置した． 体外循環を開始する前に，人工四枝血管にあらかじめCO2を充填し，大腿動脈カニューレからの返血で管内（四枝血管を含む）のガスを除去した
a 大動脈弓と気管腔の分離方法 b 体外循環と灌流のためのカニュレーションの方法 c “Branch-first” technique と心筋保護液注入の様子。 左総頸動脈切痕（黒矢印）、右腕頭動脈切痕（白矢印）
まず、「ブランチファースト」法で大動脈の3枝を吻合した（図1c）。 常温で、左鎖骨下動脈は体外循環を行わずに吻合しました。 吻合直後から体外循環と徐冷を開始した． 体外循環の灌流流量は900～1300ml/minとした． 体外循環の全期間において，中心温度は34℃以上に維持した． 左総頸動脈の吻合も同様の方法で行った． 右腕頭動脈を吻合した場合，脳保護のために12-14Fの動脈カニューレと灌流が必要であった（図1b青矢印）． 左鎖骨下動脈と左総頸動脈の切株は縫合閉鎖し、右腕頭動脈の切株は残した（Fig.1c）。 4例目には再度灌流処置を行った。 左鎖骨下動脈吻合後、すぐに体外循環は行わなかった。 左鎖骨下動脈は大腿動脈カニューレからの返血で灌流した． 3本の枝の吻合後，2段の静脈カニューレを行い，体外循環を開始した． この方法は心肺バイパス時間を約30分短縮できる。
3枝吻合後、上行大動脈を閉塞し、フルフロー体外循環を施行した。 上行大動脈を縦に切断して血腫を除去し、大動脈基部に心筋保護液を前流で注入した（図1c）。 次に体外循環流量を900～1300ml/minに下げ、大腿動脈灌流を遮断し、上行大動脈クロスクランプを開き、上行大動脈切開を右腕頭動脈切開まで上方に延長した（Fig.2a）。 下行大動脈の真腔に26-30mmの凍結エレファントステント血管（MicroPort Medical Co. 植え込み後、左手人差し指でステント内腔を拡張し、形を整えた。 人工血管のステントがない部分は血管がねじれないように伸展させ、アーチブロッキングを助手により行った。 人工ステント血管のステントフリー部分を含む中大動脈弓を右腕頭動脈と左総頸動脈の間で閉塞した（図2c、3a）。 大腿動脈の灌流は直ちに回復し、フルフローの体外循環が回復した。 この時、大腿動脈は約2分間循環を停止していた（脊髄温熱虚血の安全限界時間は34℃で約6分間）。 まず、人工4枝血管の遠位端を、大動脈弓壁を取り込んだ凍結象のステントフリー部分と吻合した。 縫合糸は2-0 ETHIBOND EXCEL™（V-5）を用い、間欠的に縫合した（図3a）。 大動脈洞の再形成後、最終的に上行大動脈近位端を人工4枝近位端に吻合したが、縫合方法は4枝遠位端と同様である（Fig.3b）。 人工血管の近位クロスクランプを解除し、心肺蘇生を行った。
a上行大動脈切開と下行大動脈探針。 b下行大動脈にステントグラフトを挿入。c中弓クランプを行う。 右上腕動脈切株（黒矢印）；凍結象ステント血管のステントフリー部分（青矢印）
a大動脈弓と四枝管の吻合方法。 右上頭動脈切株（黒矢印）、凍結象ステント血管のステントフリー部分（青矢印）。 b 全四枝血管の吻合方法。 c 右上頭動脈切株のカニュレーション
神経学的合併症を起こした患者はいなかった。 COPDを合併した1名は24日後に肺炎のため退院し，他の患者はすべて2週間以内に退院した。 1ヶ月以上の経過観察中、大動脈弁閉鎖不全症や吻合部リークを起こした患者はいなかった
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