Keywords
Olecranon process; Elbow joint; Cisti epidermiche
Introduzione
Le cisti epidermiche, chiamate anche cisti epidermiche, cisti di inclusione epidermica, o cisti infundibolari, sono una comune lesione benigna intradermica, che può verificarsi praticamente ovunque nel corpo. Rappresentano l’85-90% di tutte le cisti escisse. Come tutte le vere cisti, sono rivestite da epitelio, in particolare epitelio squamoso stratificato. Sono generalmente indolori, sodi, noduli sottocutanei che sono pieni di detriti di cheratina. Non è stata identificata una predilezione razziale per lo sviluppo di cisti epidermoidi, ma sono circa due volte più comuni nei maschi che nelle femmine. Essi sono più comunemente visto nella terza e quarta decade di vita, ma può essere visto a qualsiasi età. Anche se possono verificarsi ovunque nel corpo, le cisti epidermoidi sono più frequentemente visti su (in ordine di frequenza decrescente) il viso, tronco, collo, estremità e cuoio capelluto. L’ortopedico le incontra più frequentemente sul palmo volare e sulle dita, poiché sono lesioni comuni dei tessuti molli della mano.
Ci sono diversi meccanismi attraverso i quali queste cisti possono risultare, ma tutti hanno il punto finale comune di avere elementi epiteliali che si impiantano nei tessuti più profondi. Questo può essere il risultato di resti epidermici sequestrati durante la vita embrionale, l’occlusione dell’unità pilosebacea, o l’impianto traumatico o chirurgico. Teoricamente, qualsiasi procedura chirurgica potrebbe portare alla formazione di una cisti epidermoide e la loro formazione è stata associata a innesti dermici e miocutanei così come a biopsie da ago. Questo si vede frequentemente nella falange terminale dove è comune una storia di trauma come l’aver sbattuto il dito in una porta. Quando vengono studiate con la radiografia normale, si presentano come lesioni ossee litiche radiolucenti con confini chiaramente definiti che espandono la corteccia dell’osso.
Anche se queste sono lesioni benigne, hanno un potenziale di trasformazione maligna. C’è una manciata di casi nella letteratura attuale che documentano il carcinoma a cellule squamose trovato all’esame istologico delle cisti escisse. Tuttavia, l’incidenza riportata di trasformazione maligna è solo 0,045%. Il meccanismo di trasformazione maligna non è stato chiarito data la sua rarità; tuttavia, l’irritazione cronica e il trauma ripetitivo sono stati suggeriti per giocare un ruolo.
Presentiamo il caso di una grande cisti epidermoide che si verifica sul processo olecranico del gomito, che sembra essere precedentemente non riportato.
Rapporto del caso
Un uomo di 31 anni ha presentato con una grande massa indolore appena laterale al suo processo olecranico sinistro. La massa era presente da diversi anni e aumentava costantemente di dimensioni, con poca sintomatologia. In particolare, il paziente aveva precedentemente rimosso una massa simile dalla regione testa-collo, dove un nodulo simile, minimamente sintomatico, si era lentamente sviluppato nel corso degli anni. Non c’era storia di traumi o di precedenti interventi chirurgici al collo o al gomito, il movimento era normale e non c’erano risultati anormali alla radiografia normale. Entrambi i rigonfiamenti del collo e del gomito sono stati rimossi chirurgicamente a causa della preoccupazione del paziente e del loro lento aumento di dimensioni nel corso di diversi anni. L’esame clinico del nodulo del gomito ha rivelato una massa fredda, con legatura profonda, ma pelle superficiale mobile (Figura 1). Un’incisione chirurgica è stata fatta direttamente sopra la massa e una struttura cistica di circa 5 cm × 4 cm è stata escissa in blocco, e la dura aderenza fibrosa al bordo sottocutaneo dell’ulna è stata completamente rimossa mediante escissione periostale (Figure 2 e 3). Questa struttura è stata incisa sul tavolo posteriore ed è stata trovata una grande quantità di materiale caseoso verdastro (Figura 4). L’intero campione è stato inviato per l’analisi istologica. All’esame, il patologo trovò che la massa era una struttura cistica rivestita da epitelio squamoso insipido con abbondanti detriti cheratinici. Inoltre, c’era anche una reazione cellulare gigante da corpo estraneo e fessure focali di colesterolo, che sono coerenti con la rottura precedente. In particolare, non è stata notata alcuna prova di malignità (Figura 5).
Figura 1: Fotografia preoperatoria che mostra la massa sull’olecrano.
Figura 2: Fotografia intraoperatoria che mostra la ciste portata attraverso l’incisione cutanea.
Figura 3: Cisti intatta dopo la rimozione.
Figura 4: Cisti dopo essere stata aperta sul tavolo posteriore della sala operatoria, che dimostra la sostanza verde, simile al formaggio, che era contenuta all’interno.
Figura 5: Sezioni istologiche della cisti rimossa. A. Sezione che dimostra l’epitelio squamoso insipido che riveste la cisti. B. Sezione che dimostra i detriti di cheratina con reazione cellulare gigante da corpo estraneo. Non c’era evidenza istologica di malignità.
Discussione
Questo caso rappresenta una presentazione insolita di una cisti epidermoide alla clinica ortopedica. La sua posizione, in prossimità della borsa olecranica potrebbe causare confusione come borsite, un’entità comune nelle cliniche ortopediche. È importante riconoscere che la cisti non ha coinvolto la borsa e che si tratta di due patologie distinte, gestite in modo molto diverso. La borsite dell’olecrano è l’infiammazione della borsa borsale che contiene liquido sinoviale e fornisce un movimento praticamente senza attrito tra l’olecrano e il sottile tessuto molle sovrastante. Generalmente, si presenta come un edema direttamente sopra l’olecrano con una minima tenerezza. Ci può essere o meno eritema e calore a seconda della sterilità della borsite e la normale gamma di movimento è conservata. La gestione iniziale della borsite olecranica richiede l’aspirazione, l’applicazione di medicazioni compressive e agenti antinfiammatori non steroidei. Questo algoritmo di trattamento sarebbe inadeguato per una cisti epidermoide e l’aspirazione può risultare in una falsa ipotesi di borsite olecranica settica in quanto i detriti di cheratina caseosa possono apparire simili alla purulenza. I test di laboratorio correggerebbero la diagnosi, ma il paziente potrebbe essere iniziato con antibiotici non necessari prima di questa correzione. Inoltre, come per tutte le vere cisti, è necessaria l’escissione completa della parete della cisti per garantire che non si ripresenti e questo è fatto meglio rimuovendo una massa intatta, circonferenzialmente definita.
Le cisti sul gomito sono poco comuni e di solito sono gangli o cisti sinoviali, ma è importante tenere questa possibilità in mente, poiché si verificano come visto nel nostro caso. È anche importante ricordare che, anche se rara, la trasformazione maligna delle cisti benigne si verifica e quindi, tutte le cisti escisse dovrebbero essere inviate per l’esame istologico di routine.
Presentiamo una rara presentazione di una cisti epidermoide sottocutanea in prossimità della borsa olecranica. È importante riconoscere che questa massa era separata dalla borsa all’esame fisico in modo da poter eseguire l’escissione in blocco. Inoltre, tutte le cisti escisse dovrebbero essere inviati per la valutazione istologica di routine come trasformazione maligna è possibile, anche se rara.
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