Discussione
La fistola aorto-cavale spontanea è una delle complicazioni meno riconosciute di un AAA aterosclerotico e tuttavia è più comune (10% delle rotture) della fistola aorto duodenale (2% delle rotture), che può rappresentare una sfida diagnostica più facile.1 Sebbene descritto come raro nella maggior parte dei riferimenti, la sua incidenza citata è molto variabile da un minimo dello 0,22%2 a un massimo del 10%1, 3 di tutti gli AAA. La rottura spontanea di una placca aterosclerotica in un AAA esistente è la causa più comune (80%) con trauma (15%) e iatrogeno dopo la chirurgia del disco lombare (5%) cause meno comuni.4 L’incidenza di tutti gli AAA è in aumento e quindi così sarà l’incidenza delle sue complicazioni.5
La prognosi di questa condizione è molto dipendente da quanto presto è diagnosticato e in particolare se questo è fatto prima dell’operazione. Sebbene sia stata riportata una sopravvivenza fino a due mesi senza intervento chirurgico7 , è generalmente accettato che un intervento chirurgico tempestivo migliora la sopravvivenza.6 La diagnosi e l’intervento chirurgico prima dello sviluppo dello shock possono raddoppiare le possibilità di sopravvivenza dal 25% al 50%.8 La diagnosi prima dell’intervento è auspicabile in quanto consente la preparazione da parte del chirurgo di tecniche operative appropriate,6 l’attenzione da parte del chirurgo a non spostare i detriti nella vena cava inferiore causando un’embolia polmonare,5 l’inserimento di un catetere dell’arteria polmonare per il difficile controllo emodinamico intraoperatorio,6, 9 ed evitare il sovraccarico precoce di liquidi che peggiora lo scompenso cardiaco.1 In una serie la mortalità era del 15% se la diagnosi veniva fatta prima dell’intervento, mentre era del 100% se non veniva fatta.10
La diagnosi precoce è quindi la chiave per migliorare l’esito dei pazienti in questa condizione e ciò dipende dalla consapevolezza dei medici.11 Il problema è costituito dai diversi modi in cui si può presentare. Infatti, tre autori descrivono presentazioni “classiche” che variano leggermente.1, 4, 5 Il dolore viene persino descritto come assente,12 o sempre presente.8
I sintomi e i segni possono essere attribuibili all’elevato ritorno venoso e all’insufficienza arteriosa verso altre strutture causati dalla fistola stessa o attribuibili alla rottura intraperitoneale o retroperitoneale associata. Questo improvviso aumento del ritorno venoso al cuore insieme alla diminuzione della resistenza vascolare periferica può portare all’arresto cardiaco, ma più comunemente porta a una fase compensatoria acuta.1
L’esame della letteratura medica mostra che i sintomi e i segni più comuni sono1, 4, 5, 8, 12-15:
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Infarto cardiaco ad alta gittata (dispnea, aumento del JVP,
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Bruciore e brivido addominale
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Aneurisma addominale palpabile
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Oliguria
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Conseguenze di ipertensione venosa regionale (edema alle gambe con/senza cianosi, ematuria e sanguinamento rettale)
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Segni e sintomi variabili (shock, dolore addominale, dolore toracico, dolore lombare, edema scrotale, tenesmo, priapismo e scarse pulsazioni periferiche)
Una volta sospettata la diagnosi ci sono varie opzioni aperte per confermarla, purché il paziente sia stabile. Il sangue venoso centrale può avere saturazioni di ossigeno elevate.6 L’ecografia Doppler in A&E mostrerà l’AAA e può anche dimostrare la fistola.1, 16 L’angiografia è considerata il gold standard, ma solo se non c’è insufficienza renale o shock.4 La tomografia computerizzata, la risonanza magnetica e gli studi con radioisotopi sono stati tutti utilizzati per fare la diagnosi.4, 13, 16-19 Le risorse locali e la competenza sono probabilmente i fattori più importanti nella scelta della modalità di diagnosi.12