Sei stato chiamato a casa di un uomo con difficoltà respiratorie. Mentre il tuo partner si prende cura del paziente, tu esamini i suoi farmaci. Scopri Digitalis, Lasix, Lisinopril e Micro-K. Confrontandoti con la tua compagna, determini che le lamentele del paziente sono sintomi di un peggioramento o esacerbazione dell’insufficienza cardiaca congestizia (CHF).
CHF si verifica acutamente o si sviluppa cronicamente e può essere definita come l’incapacità del cuore di mantenere un’adeguata circolazione del sangue. L’CHF può coinvolgere il ventricolo destro, il ventricolo sinistro o entrambi. Segni e sintomi variano in base alla causa, al grado di insufficienza e al ventricolo coinvolto.
L’insufficienza cardiaca acuta è più comunemente causata da infarto miocardico (MI). La morte del tessuto provoca una diminuzione della contrazione muscolare o un’insufficienza valvolare. Seguono i segni tipici dello shock cardiogeno. Questi includono dolore al petto, mancanza di respiro ed edema polmonare.
L’insufficienza cardiaca cronica si presenta in modo più sottile rispetto all’insufficienza cardiaca acuta. Può anche essere più difficile da riconoscere. L’insufficienza ventricolare sinistra è più preoccupante. L’insufficienza cardiaca del lato sinistro è più comunemente causata dall’ipertensione cronica. Il ventricolo sinistro spinge contro l’alta pressione arteriosa. Questo causa un allargamento della parete ventricolare noto come ipertrofia.
Quando il processo della malattia continua, il cuore inizierà a rimodellare. Il rimodellamento è il processo in cui il muscolo cardiaco cambia forma. Normalmente il cuore è appuntito nella parte inferiore con i ventricoli in una specie di forma a “V”. Questa forma permette al ventricolo di mantenere una normale frazione di eiezione (EF) di circa il 70%. Questo significa che il 70% del sangue nel ventricolo viene pompato fuori. Quando il cuore si rimodella, le pareti del ventricolo si allungano e diventano più sottili. La forma del ventricolo diventa arrotondata e il muscolo cardiaco si indebolisce. L’EF cala e il sangue risale. L’insufficienza ventricolare sinistra provoca un ritorno di sangue nel sistema circolatorio polmonare. Quando la pressione nei vasi sanguigni polmonari aumenta, il fluido viene spinto negli alveoli con conseguente edema polmonare.
Le quattro fasi dell’insufficienza cardiaca
Le prime fasi dell’insufficienza cardiaca (Classe I) si presentano con pochi segni o sintomi, e le attività della vita quotidiana non sono interessate. La dispnea parossistica notturna (PND), una condizione in cui il paziente è a corto di fiato mentre si trova in posizione supina, può presentarsi nelle fasi iniziali. La PND è il risultato di un liquido nei polmoni che blocca lo scambio di ossigeno. Quando il paziente è in posizione eretta, il fluido si trova nelle basi dei polmoni. Quando il paziente è in posizione supina, il fluido si diffonde in tutti i campi polmonari. Questo significa che più ossigeno è bloccato dallo scambio negli alveoli. Il paziente si sveglierà con il respiro corto. Il paziente inizierà progressivamente a dormire con più cuscini e si sveglierà più frequentemente. Alla fine, il paziente non sarà in grado di sdraiarsi in posizione supina. I livelli di peptide natriuretico di tipo B (BNP), una proteina rilasciata per aiutare il corpo a compensare l’insufficienza cardiaca, si eleverà e sarà un utile strumento diagnostico in ospedale.
L’insufficienza cardiaca di classe II è ancora classificato come lieve, ma il paziente inizierà a sperimentare dispnea con sforzo moderato. Il paziente è a suo agio a riposo, ma diventa a corto di fiato durante l’esecuzione di lavori di routine.
I pazienti con insufficienza cardiaca di classe III, che è considerata moderata, hanno difficoltà a svolgere le attività della vita quotidiana. Compiti una volta semplici, come camminare fino alla cassetta della posta o su per le scale, ora vengono con estrema difficoltà respiratoria. La prova di questo può essere vista nella casa del paziente. Una sedia in cima alle scale può suggerire che il paziente ha bisogno di riposare frequentemente.
Passando allo scompenso cardiaco grave, i pazienti in classe IV insufficienza cardiaca sono in continua sofferenza – anche a riposo. EF può avvicinarsi a singole cifre. Questi pazienti non saranno in grado di svolgere le normali attività e possono trovarsi confinati su una comoda sedia o in un letto d’ospedale verticale.
Valutazione e trattamento adeguati
La valutazione dei pazienti con CHF richiede una buona storia. Gli eventi che hanno portato alla loro mancanza di respiro aiutano a determinare se la causa è acuta o cronica. Aiutano anche a determinare lo stadio della malattia del paziente. L’anamnesi dei farmaci, come nel caso del paziente di cui sopra, aiuta a confermare l’insufficienza cardiaca. La digitale, un inotropo, aumenta la forza di contrazione. Il Lasix, un diuretico, aiuta ad eliminare i liquidi causando la minzione. Quest’ultimo è comunemente prescritto con integratori di potassio come Micro-K. Gli ACE-inibitori, come il Lisinopril, diminuiscono la pressione sanguigna e il precarico, il che aiuta a limitare il backup di liquidi.
La valutazione fisica trova questi pazienti in posizione eretta con le gambe in una posizione dipendente o in basso. Le gambe tenute in basso diminuiscono il ritorno di sangue al cuore, diminuendo a sua volta il ristagno di liquidi nei polmoni. I suoni del respiro riveleranno ronchi o crepitii bilaterali. Questi saranno di solito nelle basi dei polmoni. I crepitii unilaterali non sono indicativi di CHF ma suggeriscono altre malattie come la polmonite. Man mano che la malattia progredisce e le basi si riempiono di liquido, i suoni basali diventeranno diminuiti o assenti e i crepitii si sentiranno nei lobi superiori. I primi stadi dell’insufficienza cardiaca possono presentarsi con respiro sibilante. Quando il fluido comincia a muoversi nei polmoni, i bronchioli si restringono nel tentativo di tenere fuori il fluido. Questa costrizione creerà respiro sibilante. Questo è stato definito asma cardiaco. Attenzione! Trattare l’insufficienza cardiaca come l’asma può peggiorare la condizione.
Il backup continuo di fluido nei polmoni causerà alla fine l’insufficienza del ventricolo destro. A questo punto, il fluido risale nel resto del corpo. I pazienti svilupperanno caviglie gonfie e ascite, o liquido nell’addome. Questo è un segno della progressione della malattia ma non è considerato una minaccia di vita acuta.
L’obiettivo del trattamento è ossigenare il paziente e far uscire il liquido dai polmoni. Un’alta concentrazione di ossigeno è un must. Successivamente, considerare la posizione del paziente. I pazienti con CHF possono essere migliorati aiutandoli in una posizione eretta come tollerato dalla mentalità e dalla pressione sanguigna. I casi estremi possono essere trattati con una maschera a sacco che assiste lo sforzo respiratorio. La pressione positiva continua delle vie aeree (CPAP), maschera che fornisce una pressione continua nei polmoni, può essere consentita in alcuni sistemi. Questa pressione aiuta il paziente a scambiare ossigeno contro la riserva di liquidi. Gli EMT con capacità farmacologiche possono considerare dosi più elevate di nitroglicerina come 0,8 mg (due spray o compresse) come dose iniziale.
La tua valutazione era corretta. Il paziente ha avuto un’esacerbazione dell’insufficienza cardiaca confermata da un BNP elevato. Il paziente è stato valutato per escludere la polmonite e l’infarto. Le sue dosi di farmaci sono state regolate, ed è stato dimesso a casa.
Il paziente è stato valutato per escludere una polmonite e un infarto.