Le ricerche elettroniche hanno identificato 915 articoli potenzialmente rilevanti. Dopo lo screening dei titoli e degli abstract, 115 articoli potenzialmente rilevanti sono stati ottenuti come pubblicazioni full text. Altri sei articoli sono stati identificati dallo screening delle liste di riferimento degli articoli recuperati. Dopo lo screening di ogni articolo a testo completo per l’ammissibilità della revisione, 112 sono stati esclusi lasciando nove articoli che riportavano sette studi per l’inclusione della revisione, Figura 1. Molti studi sono stati esclusi principalmente perché erano rapporti secondari: recensioni, lettere o editoriali sugli effetti dei media. Abbiamo trovato cinque pubblicazioni in lingua straniera senza abstract in inglese che richiedevano una traduzione per determinare l’ammissibilità, ma questo andava oltre l’ambito di questa revisione sistematica. Altri articoli sono stati esclusi principalmente a causa di disegni di studio non ammissibili: indagini trasversali, sperimentali, serie temporali o studi econometrici. Abbiamo escluso tre articoli perché anche se i dati sono stati presi da uno studio di coorte prospettico, questi dati provenivano da un’analisi trasversale focalizzata su un solo punto temporale.
Risultati delle ricerche nei database elettronici e ricerca manuale.
Descrizione degli studi inclusi
Sono state identificate nove pubblicazioni che riportano sette studi prospettici di coorte che hanno soddisfatto i criteri di inclusione della revisione. I sette studi hanno fornito dati su 13.255 partecipanti di età compresa tra 10 e 26 anni. Le caratteristiche degli studi inclusi sono mostrate nella tabella 2 (vedi file aggiuntivo 2). Cinque sono stati condotti negli Stati Uniti, uno in Belgio e uno in Nuova Zelanda. In uno studio la coorte faceva parte di un RCT di un programma scolastico di prevenzione della droga, e in un altro la coorte era un sottoinsieme di uno studio di coorte più grande reclutato nel 1972 e seguito durante l’infanzia fino alla prima età adulta per valutare la crescita e lo sviluppo.
L’età dei partecipanti all’intervista iniziale era di 12-13 anni (7° grado) in tre studi, 14-15 anni (9° grado) in uno, uno studio ha reclutato un gruppo più ampio di giovani, dai 15 ai 26 anni, uno ha utilizzato un gruppo di età mista di studenti del primo (11-12 anni) e del quarto anno (14-15 anni) della scuola secondaria e uno ha utilizzato ragazzi dai 10 ai 14 anni (5°-8° grado).
In cinque studi i partecipanti sono stati seguiti una volta dopo il baseline. Il tempo di follow-up era di un anno, 18 mesi, 30 mesi e da 13 a 26 mesi. Uno studio ha riportato i risultati a più punti di tempo, sei anni, nove anni e 14 anni. Uno studio ha valutato i partecipanti a quattro punti temporali e ha presentato i risultati per il follow-up dopo 21 mesi, tenendo conto dei punti temporali multipli nell’analisi. Ogni studio ha utilizzato misure disparate di esposizione; tutti si sono basati su misure auto-riportate. Uno ha generato un punteggio composito per riflettere la quantità di esposizione alla pubblicità della birra in TV, alla pubblicità dell’alcol sulle riviste, agli stand della birra e ai display pubblicitari nei negozi. Uno ha misurato l’esposizione a qualsiasi pubblicità di alcolici nel mese scorso su ciascuno dei quattro media, TV, radio, cartelloni e riviste. Un altro ha classificato l’esposizione come indice di show televisivo guardato per quantificare l’esposizione agli annunci di alcolici in spettacoli televisivi specifici in aggiunta all’esposizione auto-riferita agli annunci di alcol. Nello studio di Connolly è stato valutato il richiamo di pubblicità di alcolici da diversi media, TV, radio, riviste, giornali e film. Due studi hanno misurato l’esposizione come ore di visione di TV e video musicali, e un’esposizione all’uso di alcol nei film popolari.
Lo stato di consumo è stato misurato in tutti gli studi al follow-up. Due studi hanno riportato l’uso di alcol nell’ultimo mese, uno studio ha riportato l’uso di alcol nell’ultimo anno, uno ha riportato la frequenza di bere in luoghi specifici e la quantità media e massima di alcol consumata in un’occasione, uno ha riportato l’uso di alcol per tutta la vita e negli ultimi 30 giorni, uno l’uso di alcol mentre si esce, e uno l’uso di alcol senza la conoscenza dei genitori.
Qualità metodologica
Uno studio ha utilizzato un campione casuale di giovani di tre scuole selezionate a caso e tutti i partecipanti di quelle scuole sono stati invitati a partecipare; in uno studio tutti i partecipanti di sei scuole erano idonei a partecipare, ma il modo in cui le scuole sono state selezionate non è stato descritto; uno studio ha utilizzato il campione originale dei partecipanti selezionati per la partecipazione a un RCT, ma ha escluso quelli con dati mancanti; e uno studio consisteva in un sottocampione di bambini che avevano dati di esposizione e di risultato disponibili in tutti i periodi di follow-up .
Il reperimento dei dati di esposizione e di risultato è avvenuto tramite questionari auto-riferiti in quattro studi, tramite intervista faccia a faccia in uno e intervista telefonica assistita da computer in due. Nessuno degli studi ha riferito esplicitamente che gli intervistatori non erano a conoscenza dello stato di esposizione dei partecipanti quando sono state condotte le valutazioni degli esiti, tuttavia con i partecipanti che riportano indipendentemente gli esiti del bere tramite questionari auto-riferiti c’è poco spazio per un bias di rilevamento da parte degli investigatori. Non tutti i bambini erano non bevitori al basale. Due studi hanno riportato i risultati per i bevitori e i non bevitori al basale separatamente.
Tutti gli studi hanno sofferto, in misura maggiore o minore, di potenziali bias di logoramento. I tassi di abbandono sono stati del 33% e del 69% nelle due indagini in cui i dati sono stati raccolti per telefono; del 18%, 25%, 39% e 36% nelle indagini condotte nelle scuole, e del 35% per l’indagine con interviste e questionari faccia a faccia.
Uno studio ha utilizzato l’imputazione per tenere conto dei dati mancanti; tutti gli altri studi hanno escluso dalle analisi i partecipanti con dati mancanti.
Ogni studio ha effettuato correzioni statistiche per i fattori di confusione misurati, ma il numero e il tipo di fattori di confusione varia da studio a studio. I risultati della valutazione complessiva della qualità di ogni studio sono riportati nella tabella 3 (file aggiuntivo 3).
Risultati dello studio
Connolly ha studiato la relazione tra il consumo di alcol a 18 anni e le comunicazioni dei mass media legate all’alcol ricordate all’età di 13 e 15 anni in una coorte neozelandese di giovani. Tra gli uomini, coloro che ricordavano più pubblicità di alcol all’età di 15 anni bevevano significativamente più birra a 18 anni (quantità media di consumo di birra p = 0,047; quantità massima di consumo di birra p = 0,008). Nelle donne è stata trovata un’associazione negativa tra il richiamo della pubblicità di alcolici all’età di 13 anni e la frequenza di bere birra (p = 0,029). Le analisi multivariate sono state aggiustate per i potenziali confondenti che erano: esposizione ai media, sesso, occupazione attuale, situazione di vita, stato socio-economico e approvazione del bere da parte dei pari. Non c’è stato alcun effetto significativo sul consumo di vino o di alcolici né nelle donne né negli uomini. Sebbene siano state rilevate relazioni significative, non possiamo escludere la possibilità che si siano verificate per caso. Gli autori hanno riportato i risultati di più di 35 test statistici e ci si aspetta che i risultati significativi siano dovuti al caso. Questo insieme alle piccole dimensioni del campione, 251 uomini e 184 donne, fa sorgere qualche dubbio sul fatto che questi risultati siano effetti reali. Follow-up più lungo da questo stesso campione all’età di 21 e 26 anni sono stati pubblicati. Nel gruppo che erano bevitori di birra a 18 anni, il gradimento della pubblicità dell’alcol e la fedeltà alla marca avevano un impatto positivo sulla birra consumata all’età di 21 anni; i coefficienti standardizzati erano 0,26 e 0,36, rispettivamente. A 26 anni, coloro che mostravano un gradimento per la pubblicità di alcolici a 18 anni avevano maggiori probabilità di essere in un gruppo di bevitori più pesanti.
Stacy ha valutato l’impatto dell’esposizione alla pubblicità di alcolici in TV sull’uso di alcol in 2.250 bambini di 12-13 anni in California seguiti per un anno. Al basale, il 16% ha riferito di aver bevuto birra nell’ultimo mese, il 15% ha riferito di aver bevuto vino nell’ultimo mese, e l’8% ha riferito episodi di tre bicchieri nell’ultimo mese. Al follow-up, la prevalenza era del 18% per la birra, del 20% per il vino e del 12% per gli episodi di tre bicchieri. A un anno di follow-up, ogni aumento della deviazione standard nella visione televisiva di programmi con pubblicità di alcolici al basale era associato a un aumento significativo (44%) del rischio di uso di birra ((odds ratio (OR) 1.44 95% Confidence Interval (CI): 1.27 a 1.61)), uso di vino/liquore (OR 1.34; 95% CI: 1.17 a 1.52) e tre episodi di consumo (OR 1.26; 95% CI: 1.08 a 1.48), controllando la frequenza di visione della TV in generale, la partecipazione a sport di squadra, la percezione dell’uso di alcol tra pari, l’approvazione percepita tra pari dell’uso di alcol, le intenzioni di usare alcol, la percezione dell’uso di alcol da parte degli adulti, il sesso, l’etnia e la scuola, le covariate di memoria dell’esposizione e un punteggio di propensione per regolare il profilo di rischio differenziale delle persone perse per attrito. Un indice di sport televisivo guardato è stato associato positivamente con il consumo di birra (OR 1,20; 95% CI: 1,05 a 1,37) con aggiustamento per i confonditori, e la frequenza di esposizione auto-riferita è stata significativamente associata con un aumento del rischio di consumo di birra (OR 1,21; 95% CI: 1,14 a 1,41). Altre misure di esposizione, test di memoria cued-recall e test di memoria draw-an-event, non hanno mostrato relazioni significative con nessuno dei risultati, anche se la maggior parte ha mostrato effetti nella direzione di associazioni positive con un’eccezione, i partecipanti che hanno segnato una deviazione standard sopra la media per il test di memoria draw-an-event erano significativamente meno propensi a bere birra un anno dopo (OR 1.14; 95% CI: 1.01 a 1.25).
Ellickson ha esaminato la relazione tra una serie di esposizioni pubblicitarie e il successivo consumo di alcol tra gli adolescenti americani di 12-13 anni. Il quarantotto per cento dei non bevitori al basale (n = 1.905) ha iniziato a bere entro due anni di follow-up. Per i non bevitori al basale, l’esposizione ai display della birra nei negozi ha predetto l’inizio del bere al follow-up, OR 1.42 (p < 0.05) aggiustato per la visione generale della TV, influenze sociali, legami sociali, sesso, etnia e atteggiamenti e comportamenti. L’esposizione alla pubblicità della birra in TV, alle riviste con pubblicità di alcolici e ai display pubblicitari nei negozi ha mostrato tutte associazioni positive, anche se nessuna era significativa nelle analisi aggiustate, OR 1.05, 1.12 e 1.06, rispettivamente. Gli intervalli di confidenza non sono stati riportati per nessuno degli OR. Tra i bevitori di base (n = 1.206), il 77% ha riferito l’uso di alcol nell’ultimo anno al follow-up. L’esposizione a riviste con pubblicità di alcolici e a stand di birra in occasione di eventi sportivi o musicali ha predetto la frequenza del bere al follow-up, coefficiente di regressione 0.10 e 0.09, (p-value < 0.05), rispettivamente. L’esposizione alla pubblicità della birra in TV o ai display pubblicitari nei negozi non erano predittori significativi della frequenza del bere nelle analisi aggiustate per il bere al basale e per il coefficiente di regressione delle variabili di controllo multiple -0,01 e 0,02, rispettivamente.
Snyder ha valutato la relazione tra l’esposizione pubblicitaria auto-riferita a quattro media (TV, radio, cartelloni e riviste) e la prevalenza della pubblicità nelle stesse fonti di media e il consumo di alcol in giovani dai 15 ai 26 anni in 24 mercati dei media negli USA. I partecipanti sono stati seguiti in quattro momenti per un periodo di 21 mesi. Il 61% aveva bevuto almeno un drink nell’ultimo mese al basale e consumava una media di 38,5 drink al mese. I partecipanti hanno riferito di aver visto una media di 22,7 pubblicità di alcolici al mese. Per ogni pubblicità aggiuntiva vista, il numero di bevande consumate è aumentato dell’1% Event Rate Ratio (ERR) 1,01 (95% CI: da 1,01 a 1,02). Anche per ogni dollaro in più pro capite speso in pubblicità il numero di bevande alcoliche consumate al mese è aumentato del 3% ERR 1.03 (95% CI: 1.01 a 1.05). Nel sottogruppo di partecipanti di età inferiore a 21 anni (60% del campione), che erano sotto l’età legale per bere, modelli simili sono stati visti, ERR 1.01 (95% CI: 1.0 a 1.02) e 1.03 (95% CI: 1.0 a 1.06) aumento del numero di bevande consumate al mese per l’auto-riferito esposizione alla pubblicità e spese pubblicitarie, rispettivamente. Tutte le analisi sono state aggiustate per il sesso, l’età, l’etnia, lo stato scolastico e le vendite di alcol pro capite, tuttavia l’alto grado di attrito in questo studio (più del 50% per due delle quattro valutazioni di follow-up) preclude conclusioni definitive sulla base di questi risultati.
Due studi hanno valutato l’esposizione alla TV e ai video musicali e il consumo di alcol negli adolescenti. Nello studio di Robinson et al l’associazione tra le ore di visione di TV, video musicali e videocassette, l’uso di computer e videogiochi e il successivo uso di alcol a 18 mesi di follow-up è stato studiato in 1.533 ragazzi dai 14 ai 15 anni di sei scuole superiori pubbliche della California. Durante il follow-up, 325 (36,2%) non bevitori al basale hanno iniziato a bere e 322 (50,7%) bevitori hanno continuato a bere. Nei non bevitori al basale (n = 898), l’inizio del bere era significativamente associato alle ore di visione della TV al basale. Per ogni ora in più di visione televisiva al giorno il rischio medio aumentato di iniziare a bere nei 18 mesi successivi era del 9% OR 1,09 (95% CI: 1,01 a 1,18), per ogni ora in più di visione di video musicali OR 1,31 (95% CI: 1,17 a 1,47). Per ogni ora in più di visione di videocassette il rischio medio è diminuito dell’11% OR 0,89 (95% CI: da 0,79 a 0,99) nelle analisi che controllano l’età, il sesso, l’etnia e l’uso di altri media. L’uso del computer e dei videogiochi non era significativamente associato al successivo inizio del bere, OR 0,94 (95% CI: da 0,84 a 1,05). Nei bevitori di base (n = 635), non c’erano associazioni significative tra l’uso dei media di base e il mantenimento del bere. Per ogni ora di visione aggiuntiva al giorno il rischio, OR (95% CI), di mantenimento del bere era: 1,01 (0,93, 1,11) per la televisione, 1,05 (0,95, 1,17) per i video musicali, 0,97 (0,86, 1,10) per i video e 1,00 (0,89, 1,12) per computer o videogiochi.
Van Den Bulck ha esaminato la relazione tra la visione della televisione e l’esposizione ai video musicali e il successivo consumo di alcol durante l’uscita un anno dopo in 2.546 studenti del primo e quarto anno della scuola secondaria nelle Fiandre, Belgio. È stato analizzato solo il 65% del campione originale con dati completi in entrambi i time-points. La maggior parte degli studenti (63,6%) guardava video musicali almeno diverse volte alla settimana, circa un terzo li guardava quotidianamente. La visione complessiva della televisione e dei video musicali al basale prevedeva significativamente la quantità di bevande alcoliche che gli adolescenti consumavano mentre uscivano al follow-up. Sono stati riportati i risultati di un modello di regressione che controlla il sesso, l’anno scolastico, il fumo e lo stato puberale: R2 = 0.568 (F = 230.374; df = 7; p < 0.0001).
Sargent ha valutato l’esposizione all’uso di alcol nei film popolari contemporanei in un cross-sectional survey with prospective follow-up of never drinkers and recorded incident alcohol drinking 13 to 26 months later. Gli adolescenti, dai 10 ai 14 anni, sono stati reclutati da 15 scuole selezionate a caso nel New Hampshire e nel Vermont, USA. I non bevitori al basale sono stati seguiti (n = 2.406). L’esposizione mediana al basale all’uso di alcol in 601 film era di 8,6 ore, (range interquartile (IQR): da 4,6 a 13,5). Al follow-up, il 14,8% ha riferito di aver provato l’alcol, il che era significativamente associato all’esposizione all’alcol (ore di visione). Per ogni ora in più di esposizione all’alcol nei film il rischio di iniziare l’uso di alcol è aumentato del 15%, OR 1.15 (95% CI: 1.06, 1.25) aggiustato per il grado di scuola, la scuola, il sesso, l’educazione dei genitori, la ricerca di sensazioni, la ribellione, l’autostima, il rendimento scolastico, lo stile dei genitori e la sperimentazione del fumo.