L’importanza della pervietà apicale e la pulizia del forame apicale sulla preparazione del canale radicolare
Ronaldo Araújo SouzaI,II,III
Disciplina di Endodonzia, Bahia State Dental School, Bahia State Foundation for Science Development (FBDC), Salvador, BA, Brasile
Dipartimento di Endodonzia, Associazione Dentale Brasiliana (ABO), Salvador, BA, Brasile
IIDipartimento di Endodonzia, Scuola di Odontoiatria, Università di Ribeirão Preto (UNAERP), Ribeirão Preto
Corrispondenza
ABSTRACT
Il limite apicale della strumentazione del canale radicolare è sempre stata una questione di grande controversia. Nonostante il gran numero di studi pubblicati su questo argomento, non è stato ancora raggiunto un consenso. Infatti, la recente discussione sulla pervietà apicale e la pulizia del forame apicale, così come l’incorporazione di queste procedure al trattamento endodontico, sembrano aver sollevato ancora più polemiche. È probabile che tutte queste polemiche abbiano le loro radici nella mancanza di interrelazione tra la conoscenza teorica del moncone pulpare e dei tessuti periapicali e la pratica clinica reale. Affrontando gli aspetti più importanti di questo tema, questo articolo mira a presentare concetti nuovi sull’importanza della pervietà apicale e della pulizia del forame apicale durante la preparazione del canale radicolare.
Parole chiave: terapia canalare, limite apicale, pervietà apicale, pulizia del forame apicale.
RESUMO
Il limite apicale del canale è sempre stato un tema molto controverso. A parte i numerosi lavori che sono stati pubblicati sull’argomento, non esiste ancora una definizione su di esso. La recente discussione sulla pervietà apicale e la pulizia del forame e l’incorporazione di queste procedure nel trattamento endodontico sembra aver generato una controversia ancora maggiore. È possibile che questa controversia abbia la sua causa principale nella mancanza di interrelazione tra le conoscenze che abbiamo sul moncone pulpare e i tessuti periapicali e la realtà dei fatti clinici. Attraverso una discussione dei principali aspetti di questo argomento, questo articolo mira a presentare una nuova concezione sull’importanza della pervietà apicale e della pulizia del forame nella preparazione canalare.
INTRODUZIONE
Il limite apicale della strumentazione del canale radicolare è ancora un argomento molto controverso in Endodonzia (1,2). La possibilità di aggressioni ai tessuti apicali e periapicali ha sostenuto il principio che la lunghezza di lavoro deve essere breve rispetto all’apice radiografico (3-6).
Anche se alcuni autori sostengono ancora che è possibile stabilire, tramite la sensibilità tattile, il limite CDJ (giunzione cementodentinale) come il punto ideale in cui la preparazione canalare dovrebbe finire, è stato dimostrato che questa procedura porta a diversi errori (7). Sono state proposte diverse lunghezze di lavoro, ma l’approccio più ampiamente accettato sembra essere la scelta di una lunghezza di lavoro di 1 mm coronale all’apice della radice. Secondo questi concetti, il canale cementoso non dovrebbe essere strumentato (3-5).
Oggi, il ruolo dei microrganismi nelle malattie pulpari e periapicali è ben noto, e i batteri anaerobi sono riconosciuti come importanti patogeni. Nonostante le divergenze riguardanti la loro percentuale, la predominanza di microrganismi anaerobi nel terzo apicale, compreso il canale cementoso, è un tratto comune nella maggior parte degli studi (8,9). Questa comprensione ha portato a importanti cambiamenti per la terapia endodontica. Alcuni autori hanno sostenuto l’idea che il canale cementoso dovrebbe essere incluso nella strumentazione del canale radicolare, il che significa che, in molti casi, il trattamento endodontico non dovrebbe essere limitato a un punto situato a 1 mm dall’apice della radice, ma dovrebbe invece essere esteso all’intera lunghezza del canale (10,11). Anche se c’è una recente tendenza ad accettare questo approccio in alcuni casi di denti con lesione periapicale, in realtà, il limite apicale della strumentazione in denti con polpe necrotiche e vitali è ancora fonte di discussione e controversia nei vari settori dell’endodonzia.
Nei casi di lesione periapicale, il riconoscimento della presenza di microrganismi nel canale cementoso (8), e persino nella lesione stessa (9), ha contribuito a diffondere l’accettazione della pulizia e del debridement del forame apicale durante la strumentazione canalare. Tuttavia, la possibile esistenza di un moncone di polpa vitale nei casi di polpa necrotica senza lesione periapicale ha precluso la piena accettazione di queste procedure da parte degli endodontisti e dei ricercatori.
D’altra parte, la preoccupazione principale durante la terapia canalare di denti con polpa vitale è stata quella di preservare la vitalità del moncone pulpare. Per questo motivo, diversi autori hanno raccomandato che la lunghezza di lavoro dovrebbe essere determinata a 1-2 mm dall’apice radiografico della radice (3-5).
La trattazione delle numerose questioni relative a questo argomento è lo scopo di questo articolo.
DISCUSSIONE
La letteratura ha fatto riferimento alla pervietà apicale con una certa frequenza (1,3-5,10-14) e occasionalmente alla pulizia del forame apicale (10,11). Poiché le definizioni di queste procedure sono spesso fraintese, è essenziale affrontare le differenze tra di esse, prima di intraprendere qualsiasi discussione.
Durante la preparazione del canale radicolare, le schegge di dentina prodotte dalla strumentazione e i frammenti di tessuto pulpare apicale tendono a compattarsi nel forame, il che può causare un blocco apicale e interferire con la lunghezza di lavoro. La penetrazione ripetuta del forame apicale con una lima di dimensioni adeguate durante la strumentazione impedisce l’accumulo di detriti in quest’area lasciando il forame non bloccato, cioè brevettato. Questo concetto è stato definito come pervietà del forame apicale (11-15). Quindi, stabilire la pervietà apicale significa lasciare il forame apicale accessibile, libero da schegge di dentina, frammenti di polpa e altri detriti. Alcuni autori hanno suggerito che la pervietà apicale dovrebbe essere ottenuta con uno strumento che si lega al forame, cioè, se il forame ha un diametro di 0,20 mm, una lima #20 dovrebbe muoversi passivamente attraverso il forame senza avanzare oltre l’estremità del canale radicolare.
Tuttavia, uno degli argomenti contro questa procedura è che una lima che si lega al forame agirà come un embolo, aumentando la possibilità che i detriti vengano inavvertitamente estrusi oltre l’apice. D’altra parte, l’uso di una lima che non si lega alla porzione apicale offrirà un minor rischio di estrusione di detriti o, almeno, minimizzerà il suo verificarsi (11). Considerando che lo scopo di questa procedura è quello di prevenire l’accumulo di schegge di dentina nella zona apicale, l’uso di uno strumento di dimensioni inferiori al forame sarà efficace con il vantaggio di offrire un minor rischio di spostamento di prodotti tossici e frammenti di dentina dal canale radicolare nello spazio periapicale. La lima di pervietà dovrebbe essere preferibilmente di due misure più piccola dello strumento che si lega al forame (11).
In un canale radicolare con necrosi pulpare e lesione periapicale, è noto che il canale cementoso è pieno di batteri, in particolare anaerobi, e la pervietà apicale permette di mantenere l’accesso a questa parte del canale. Tuttavia, bisogna tener conto del fatto che il mantenimento della pervietà apicale non pulisce il forame, ma evita soltanto l’ostruzione apicale per intrappolamento di schegge di dentina. Il forame apicale deve essere strumentato per essere effettivamente pulito (11). In altre parole, un forame brevettato non è necessariamente pulito perché la pervietà apicale e la pulizia apicale sono due procedure diverse.
Nei casi di polpa necrotica senza lesione periapicale, terminare la strumentazione in un punto situato coronalmente all’apice della radice lascia una parte del terzo apicale non strumentata, e questa estensione varia da autore ad autore. La lunghezza di lavoro più comunemente accettata è 1 mm sotto l’apice, il che significa che 1 mm del canale radicolare non sarà strumentato e quindi non sarà pulito. Secondo Cohen e Burns (16), 1 mm di un canale con un diametro di 0,25 mm, che è il diametro dei forami più stretti (7), fornisce abbastanza spazio per ospitare quasi 80.000 streptococchi.
La presenza di batteri nel canale cementoso è stata fortemente dimostrata nei casi di polpe necrotiche con lesione periapicale (8). Inoltre, diversi studi hanno dimostrato la presenza di batteri all’interno della lesione stessa (9). Pertanto, da un punto di vista biologico, non sembra accettabile precludere la strumentazione di questa porzione di canale.
La pervietà apicale viene stabilita durante la preparazione del canale radicolare allo scopo di mantenere l’accesso al forame (obiettivo meccanico), ma è importante che dopo la strumentazione il forame sia non solo permeabile ma anche pulito (obiettivo biologico). Una lima di pervietà, che dovrebbe avere un diametro più piccolo del forame, probabilmente non farà questa pulizia in modo adeguato. L’uso di uno strumento che si lega al forame e tocca tutte le pareti del canale radicolare sarà certamente più indicato. Pertanto, l’approccio migliore sarebbe quello di garantire la pervietà apicale con una lima di diametro inferiore durante la strumentazione e poi pulire il forame con una lima che si lega alle sue pareti.
Alcuni autori sostengono che la pulizia meccanica del forame non è necessaria perché ritengono che le soluzioni irriganti e le medicazioni intracanali siano in grado di farlo. Tuttavia, la letteratura ha dimostrato che, nonostante tutti gli sforzi, i frammenti di dentina si compattano inavvertitamente nella porzione apicale del canale durante la strumentazione e formano un tappo di dentina (17). Pertanto, sembra probabile che, in alcune situazioni, l’efficacia di questi agenti chimici sia ridotta o addirittura neutralizzata (11). Il tappo dentinale agisce come una barriera meccanica che preclude, o almeno interferisce con il contatto delle soluzioni irriganti e dei farmaci intracanali con le pareti canalari cementate. Inoltre, a causa delle restrizioni che alcuni autori hanno fatto circa il contatto dell’ipoclorito di sodio con i tessuti periapicali, l’irrigazione intracanale è stata fatta in modo tale da evitare di raggiungere questa porzione del canale. La presenza di un biofilm batterico periapicale pone un’ulteriore difficoltà al processo di pulizia e l’eliminazione dei microrganismi da questa zona esclusivamente per azione chimica è ancora meno probabile. Inoltre, è un assioma chirurgico che la pulizia meccanica dovrebbe sempre precedere la pulizia chimica o almeno entrambe dovrebbero avvenire contemporaneamente.
Sembra chiaro che ci sono due obiettivi principali riguardanti la strumentazione canalare cementata. Il primo, la pervietà apicale, è meccanico, ed è destinato a mantenere la lunghezza di lavoro. Il secondo, la pulizia apicale, è biologico, ed è destinato ad eliminare l’infezione stabilita nel canale cementoso. Il secondo obiettivo è raggiunto attraverso il primo. Pertanto, da un punto di vista biologico, è raccomandabile che, nei casi di necrosi pulpare (con o senza lesione periapicale), vengano eseguite sia la pervietà che la pulizia del forame apicale.
Tuttavia, una questione estremamente importante non dovrebbe essere trascurata mentre si discute questo argomento. Se la lunghezza di lavoro è stabilita vicino al limite del CDJ, lo strumento scelto come lima di legatura si adatta effettivamente al punto conosciuto da alcuni come il “forame minore”. Questo è il punto dove si suppone si trovi la costrizione apicale, considerando che il canale dentinale converge verso l’apice. Da questo punto in poi, il canale cementoso presenta pareti divergenti. Questo significa che la lima legante si legherà solo ad una parte del forame e non toccherà le pareti divergenti del canale cementoso, limitando così il suo potenziale di pulizia. Questo potrebbe spiegare perché, anche dopo la pulizia del forame, alcuni casi non rispondono al trattamento endodontico e la lesione periapicale associata persiste. In queste situazioni, il forame dovrebbe essere pulito attivamente, cioè, oltre alla lima legante, si dovrebbero usare una o due lime di dimensioni maggiori per lo sbrigliamento apicale e la strumentazione ottimale delle pareti intracanali in questa regione. Poiché la letteratura ha dimostrato la presenza di batteri oltre il forame, questa strumentazione dovrebbe essere estesa da 1 a 2 mm oltre questa zona (11).
Si pone un’altra domanda: come deve procedere l’endodontista nei casi di trattamento canalare di denti con polpa vitale? In condizioni di vitalità della polpa, non c’è infezione nel canale dentinale e ancor meno nel canale cementario. Quindi, da un punto di vista biologico, non c’è bisogno di procedure di disinfezione, il che significa che l’uso dell’espressione “pulizia del forame apicale” non è giustificato. Anche se alcuni autori hanno sostenuto che il moncone di polpa vitale dovrebbe essere estirpato perché, essendo la parte meno cellularizzata del tessuto pulpare, non ha un potenziale di guarigione e potrebbe diventare necrotico dopo la preparazione e l’otturazione del canale radicolare. Secondo questi autori, il moncone vitale della polpa dovrebbe essere estirpato con la lima di legatura.
Tuttavia, allo stesso modo della necessità di utilizzare quattro o cinque lime per l’allargamento del canale radicolare e l’estirpazione del tessuto pulpare, sembra improbabile che il moncone pulpare possa essere completamente rimosso con un solo strumento. L’azione di una singola lima lacererebbe molto più che rimuovere il moncone pulpare. Inoltre, l’azione di alcuni strumenti durante questa procedura può indurre dolore post-operatorio. La pulizia del forame nei canali con polpa necrotica ha lo scopo di creare le condizioni per la guarigione e la formazione di un nuovo moncone di polpa. Tuttavia, poiché non c’è bisogno di disinfezione di questa porzione nei denti con polpa vitale, la rimozione di un tessuto sano per la sostituzione con un altro tessuto nelle stesse condizioni non sembra giustificabile o aggiungere alcun beneficio.
Sfortunatamente, la perdita della lunghezza di lavoro è ancora un evento avverso comune durante la terapia endodontica, soprattutto tra i clinici meno esperti, e la sua causa principale è la formazione di un tappo di dentina apicale (11,18). Pertanto, stabilire la pervietà apicale è raccomandabile anche durante il trattamento di canali con polpa vitale. Alla luce di ciò, due aspetti devono essere affrontati.
In primo luogo, anche se il termine “moncone pulpare” è rinomato e diffuso, è completamente inadeguato e porta a interpretazioni equivoche. Terminare la preparazione endodontica a 1 mm dall’apice della radice implica assumere che praticamente tutto il tessuto (o effettivamente tutto il tessuto) contenuto in questa porzione del canale sia parodontale. Questo è un tessuto connettivo con un grande potenziale di guarigione e un elevato turnover. Anche se rimosso, è in grado di ricostituirsi. In secondo luogo, bisogna capire che la pervietà apicale non prevede la rimozione del moncone pulpare (11). Anche questa idea è equivoca. Né l’uso di uno strumento che si lega al forame né la sua manipolazione sono raccomandati per la rimozione del moncone pulpare. Coloro che lo fanno fraintendono questo problema e lo eseguono erroneamente. La pervietà apicale è intesa esclusivamente per evitare che i frammenti di dentina si compattino nella regione apicale formando un tappo che può interferire con la lunghezza di lavoro. Nei canali con tessuti pulpari necrotici, la pervietà apicale è assicurata con strumenti che non si legano al forame per evitare lo spostamento di materiale necrotico dal canale allo spazio periapicale. Nei canali con polpe vitali la pervietà apicale dovrebbe essere sempre stabilita con strumenti estremamente sottili per minimizzare il trauma indotto ai tessuti apicali.
Si può sostenere che la pervietà apicale è una procedura non necessaria per la terapia canalare di denti con polpe vitali da parte di endodontisti esperti o quando viene utilizzata la strumentazione rotante in nichel-titanio. Poiché la pervietà apicale ha lo scopo di ridurre al minimo il verificarsi di blocchi apicali e la perdita di lunghezza di lavoro, sarebbe superflua in qualsiasi situazione in cui tali rischi non sono presenti. Tuttavia, non sembra essere la realtà di una parte considerevole dei professionisti che eseguono trattamenti endodontici.
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