La resistenza agli antibiotici è una crisi sanitaria importante. I programmi di stewardship antibiotica (ASP) imposti dalla Joint Commission sono strumenti critici nella gestione di questa resistenza, ma una componente importante dell’ASP è la fornitura e il riferimento di antibiogrammi tempestivi. Queste serie di dati permettono ai medici di prescrivere empiricamente gli antibiotici in modo appropriato. Lo sviluppo di antibiogrammi dipende da test di suscettibilità accurati e riproducibili che utilizzano breakpoint antibiotici attuali e rilevanti.
Negli Stati Uniti, lo sviluppo di breakpoint viene eseguito da organizzazioni di sviluppo degli standard (SDO), come la US Food and Drug Administration e il Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI). Queste SDO usano nuovi strumenti sviluppati nel campo della farmacocinetica e della farmacodinamica (PK/PD), la relazione tra i punti di rottura, le concentrazioni di farmaci raggiungibili con le dosi approvate on-label e i risultati clinici per stabilire i punti di rottura. Utilizzando i nuovi dati, i breakpoint sono regolarmente rivisti e aggiornati.
Il riconoscimento di nuovi meccanismi di resistenza batterica nel 2010 nelle Enterobacteriales (precedentemente, Enterobacteriaceae), come Klebsiella pneumoniae, ha causato il CLSI a rivalutare la PK/PD dei carbapenemi, come ertapenem, imipenem e meropenem. Sono state notate anomalie tra i breakpoint del 2010 e la produzione di carbapenemasi, portando le concentrazioni minime inibitorie (MIC) di alcuni di questi batteri produttori di carbapenemasi ad essere riportate nell’intervallo suscettibile.
I breakpoint storici (pre-2010) e rivisti sono riportati nella tabella 1a. È stato dimostrato che l’uso dei breakpoint storici ha portato a una “falsa suscettibilità”. I laboratori che utilizzano i breakpoint rivisti per i carbapenem rilevano un numero significativamente maggiore di Enterobacteriaceae resistenti ai carbapenem rispetto ai laboratori che utilizzano quelli storici. Cinque studi mostrano una diminuzione della suscettibilità cumulativa tra i breakpoint precedenti al 2010 e quelli attuali (tabella 2).
Criticamente, è stato stimato che circa un terzo dei laboratori non applica i breakpoint attuali per i carbapenemi e le Enterobacteriaceae. Inoltre, alcuni laboratori hanno impiegato più di 4 anni per attuare gli aggiornamenti del CLSI. Infatti, c’è un presupposto tra quei sistemi automatizzati sono automaticamente aggiornati dal produttore, che non è sempre il caso.
Significativamente, ci sono 3 conseguenze principali di non aggiornare i breakpoint. In primo luogo, gli antibiogrammi basati su breakpoint precedenti al 2010 sovrastimano la suscettibilità, rendendo inaccurate le raccomandazioni di terapia empirica. In secondo luogo, molti antibiotici sono prescritti empiricamente basato su antibiogrammi, che aumenta il rischio di fallimento clinico quando vengono prescritti antibiotici “falsamente suscettibili”. È stato dimostrato che tale terapia antibiotica inappropriata aumenta la morbilità e la mortalità, come dimostrato dalla maggiore durata dell’ospedalizzazione e dai giorni di terapia intensiva, dai maggiori giorni di antibiotico e dai costi della terapia. Infine, e spesso trascurato, è la diffusione di patogeni resistenti quando la prevenzione delle infezioni non è in grado di identificare le tendenze di resistenza emergenti; la mancata identificazione di questi patogeni permette loro di essere diffusi in tutto l’ambiente ospedaliero portando alla colonizzazione e infettando altri pazienti.
I microbiologi possono essere consapevoli dei cambiamenti dei breakpoint ma non in grado di aggiornarli perché sono legati all’uso dei loro attuali dispositivi automatizzati. Allo stesso modo, i laboratori non hanno risorse adeguate per verificare i nuovi breakpoint, spesso citando la mancanza di ceppi di prova. Sono disponibili risorse per i laboratori clinici per intraprendere il processo di verifica; il CDC fornisce un pannello di 31 ceppi di isolati caratterizzati.
Anche se i punti di rottura dei carbapenemi sono stati aggiornati quasi un decennio fa, il CLSI ha rivisto i punti di rottura del fluorochinolone per Enterobacteriales e Pseudomonas aeruginosa nel gennaio 2019. È troppo presto per prevedere l’impatto di questi cambiamenti, ma ovviamente questi influiranno negativamente sulle suscettibilità dell’antibiogramma di levofloxacina e ciprofloxacina.
Come componente chiave della stewardship antibiotica, l’antibiogramma deve essere aggiornato e i farmacisti dovrebbero mettersi in contatto con il loro laboratorio per quanto riguarda i cambiamenti dei breakpoint. L’incapacità di implementare i cambiamenti perpetuerà la segnalazione imprecisa dei risultati dei test di suscettibilità ed esporrà i pazienti a terapie antibiotiche inappropriate.