Un uomo persiano di 22 anni è stato inviato al nostro ambulatorio di LES per un regolare follow-up il 27 dicembre 2018. Si lamentava di un dolore osseo generalizzato grave e progressivo che aveva iniziato a sperimentare 2 settimane prima del suo ricovero. Non ha riferito alcun sintomo clinico a favore del flare-up del LES. Il suo esame fisico ha rivelato tenerezza ossea generalizzata su sterno, vertebra e bacino. Le sue articolazioni erano normali senza alcun segno di artrite. Pesava 69 kg ed era alto 170 cm (indice di massa corporea, 23,87 kg/m2). I risultati del resto dei suoi esami erano irrilevanti. I segni vitali del paziente erano nella norma, e i risultati degli esami del sistema mucocutaneo, cardiopolmonare e neurologico erano normali.
Tuttavia, gli esami di laboratorio hanno mostrato un livello eccessivamente elevato di fosfatasi alcalina (ALP) nel siero di 3609 U/L (intervallo di riferimento, 40-130). Il resto degli esami consisteva in un emocromo completo, velocità di eritrosedimentazione, proteina C-reattiva, funzionalità epatica, profili di glucosio e lipidi, creatinina sierica, analisi delle urine e acido desossiribonucleico a doppio filamento (DNA); tutti questi erano all’interno dei range normali. L’ultimo esame di laboratorio è stato eseguito il 15 novembre 2018 e ha indicato un normale livello sierico di ALP di 141 U/L.
L’anamnesi del paziente era significativa per un antecedente di LES di 2 anni prima, che è stato diagnosticato con le manifestazioni primarie di ulcere orali, poliartrite, ematuria e proteinuria, insieme a un anticorpo antinucleare positivo e un livello di complemento diminuito. Una biopsia renale è stata eseguita al momento della diagnosi; questa biopsia era compatibile con la nefrite lupica proliferativa mesangiale (classe II). A questo punto, l’idrossiclorochina (400 mg/giorno), il prednisolone (15 mg/giorno), l’azatioprina (2,5 mg/kg/giorno) e l’integrazione di calcio e vitamina D hanno cominciato ad essere somministrati. In base agli effetti collaterali gastrointestinali del paziente e all’ematuria dismorfica persistente, l’azatioprina è stata sostituita con micofenolato mofetile (2 g/die), e il prednisolone è stato ridotto a 5 mg/die da 1 anno prima.
La densitometria minerale ossea (BMD) del paziente è stata valutata al momento della diagnosi e nuovamente un anno dopo utilizzando lo stesso strumento (Hologic, Marlborough, MA, USA) (Tabella 1). Al momento della diagnosi, il paziente aveva osteopenia (Z-score della colonna lombare, – 2,2), che non era giustificabile sulla base della sua età. I risultati degli esami di laboratorio, comprese le valutazioni degli elettroliti del siero e del pannello endocrino, erano normali (tabella 1). Tuttavia, il livello sierico di ALP del paziente era inferiore alla norma a 175 U/L (range normale, 245-768). Sono stati somministrati supplementi di calcio e vitamina D, e il paziente è stato indirizzato a uno specialista di medicina dello sport.
Un’indagine dettagliata della storia medica passata del paziente ha rivelato casi di cifoscoliosi idiopatica, prolasso della valvola mitrale, e un’ernia inguinale congenita bilaterale che è stata operata nel periodo infantile. L’esame fisico del paziente era compatibile con l’ipermobilità delle articolazioni (punteggio di Beighton, 4). Non c’erano prove che suggerissero una pubertà ritardata o assente. I risultati del resto delle indagini, compreso un pannello endocrino completo e la valutazione oculare, erano normali. Si è ipotizzato che il paziente avesse una malattia occulta del tessuto connettivo come la sindrome di Ehlers-Danlos. Tuttavia, a causa dell’indisponibilità di studi genetici e della mancanza di manifestazioni complete della malattia del collagene ereditaria, questa diagnosi è rimasta non identificata.
Secondo la massa ossea molto bassa del paziente e la diminuzione della densità ossea all’anca e alla colonna lombare (Tabella 1), l’iniezione sottocutanea di teriparatide (Forteo® 20 μg/giorno; Eli Lilly, Indianapolis, IN, USA) è stata iniziata il 2 maggio 2018. Inoltre, stava ricevendo idrossiclorochina 200 mg/die, prednisolone 5 mg/die, micofenolato mofetile 500 mg/die e integrazione di vitamina D di calcio. Ha negato qualsiasi uso di altri farmaci, anche quelli da banco e i rimedi erboristici. Ha tollerato bene la teriparatide senza alcuna reazione avversa ai farmaci ed è stato strettamente aderente ai suoi farmaci e alle sue attività fisiche. La sua storia familiare era notevole per il LES nella madre. La sua anamnesi era negativa per il fumo di sigaretta e qualsiasi abuso di droghe.
Il workup è iniziato per questo paziente in base al suo dolore e tenerezza ossea generalizzati e al livello estremamente elevato di ALP sierica. I risultati degli esami di laboratorio effettuati il 31 dicembre 2018 sono riportati nella tabella 1. I kit di misurazione dei marcatori del turnover osseo sierico e urinario non erano disponibili in quel momento, e il paziente non ha acconsentito a sottoporsi a biopsia ossea. La sua scansione ossea di tutto il corpo ha mostrato un modello superscan con un diffuso aumento dell’assorbimento osseo nel calvario, nelle creste sopraorbitali e nella mandibola (segno di Lincoln), così come tutte le articolazioni costocondrali, entrambe le articolazioni sacroiliache (segno della farfalla) e la sinfisi pubica (Fig. 1). La maggior parte delle placche epifisarie ha anche mostrato un significativo assorbimento diffuso e simmetrico. Il modello della scansione era compatibile con la malattia ossea metabolica (MBD) associata ad uno stato di formazione ossea diffusa senza alcuna prova di frattura, metastasi ossee o malattia di Paget. L’ecografia addominopelvica e i risultati della radiografia cranica e pelvica erano del tutto normali (Fig. 2).
Scansione ossea di tutto il corpo che dimostra una malattia metabolica delle ossa
Indagine ossea del cranio, anca e femore. I risultati dei raggi X erano normali
In breve, abbiamo avuto un paziente che si lamentava di dolore e tenerezza ossea generalizzata di recente insorgenza, oltre a un livello sierico di ALP recentemente aumentato. Il livello di γ-glutamiltransferasi del paziente, il test di funzionalità epatica e l’ecografia del sistema biliare erano normali. La sua scansione ossea di tutto il corpo era a favore della MBD senza alcuna evidenza di tumori ossei. Né le manifestazioni cliniche del paziente né i risultati dei suoi test di laboratorio erano compatibili con un flare-up del LES. Nel complesso, tutte queste manifestazioni erano probabilmente legate all’uso di teriparatide, e il farmaco è stato sospeso il 31 dicembre 2018. Il livello di ALP sierico del paziente ha iniziato a diminuire con il livello di 6423 U/L (range normale, 80-306) il 10 gennaio 2019, a 3492 U/L (80-306) il 18 gennaio 2019, 598 U/L (40-130) il 24 gennaio 2019, 151 U/L (40-130) il 10 febbraio 2019, 40 U/L (40-130) il 18 giugno 2019, e 42 U/L (40-130) il 2 marzo 2020. Il dosaggio dell’integratore di calcio è stato aumentato per prevenire una probabile sindrome delle ossa affamate. Tuttavia, i livelli sierici di calcio e fosforo erano strettamente normali durante questo periodo. La maggior parte degli esami di laboratorio sono stati eseguiti in un unico laboratorio, mentre i risultati anomali sono stati ricontrollati anche in un altro centro medico. Questo potrebbe giustificare i livelli di ALP enormemente diversi in un breve intervallo di tempo. Le manifestazioni cliniche si sono completamente risolte e il paziente non ha avuto alcuna ricaduta del LES. Il terzo BMD è stato eseguito l’8 aprile 2019 con una macchina simile, rivelando un aumento significativo della densità ossea (Tabella 2). Dopo 7 mesi di trattamento con teriparatide, la densità ossea della colonna lombare, del collo del femore, dell’anca totale e di un terzo del radio distale era aumentata rispettivamente del 4,5%, 4,8%, 23% e 6,1%. Per quanto ne sappiamo, questo è il più alto tasso di aumento della densità ossea in un periodo di tempo così breve riportato in letteratura.