L’ulcera di Buruli, causata dal Mycobacterium ulcerans, è una malattia cronica debilitante che colpisce principalmente la pelle e talvolta le ossa. L’organismo appartiene alla famiglia di batteri che provoca la tubercolosi e la lebbra, il che fornisce un’opportunità di collaborazione con questi programmi di malattia. Tuttavia, M. ulcerans è un batterio ambientale e produce una tossina unica – il micolattone. La modalità di trasmissione all’uomo rimane sconosciuta. Attualmente, la diagnosi precoce e il trattamento sono cruciali per minimizzare la morbilità, i costi e prevenire la disabilità a lungo termine.
Scopo del problema
L’ulcera di Buruli è stata riportata in 33 paesi in Africa, nelle Americhe, in Asia e nel Pacifico occidentale. La maggior parte dei casi si verifica nelle regioni tropicali e subtropicali, tranne che in Australia, Cina e Giappone. Dei 33 paesi, 14 riportano regolarmente i dati all’OMS.
Il numero annuale di casi sospetti di ulcera di Buruli riportati a livello globale era di circa 5000 casi fino al 2010, quando ha iniziato a diminuire fino al 2016, raggiungendo il suo minimo con 1961 casi riportati. Da allora, il numero di casi ha ricominciato ad aumentare ogni anno, fino a 2713 casi nel 2018. Le ragioni del declino e del recente aumento non sono chiare.
In Africa, la maggior parte dei casi viene riportata dall’Africa occidentale e centrale, tra cui Benin, Camerun, Costa d’Avorio, Repubblica Democratica del Congo, Ghana e Nigeria. La Liberia ha recentemente iniziato a segnalare un gran numero di casi sospetti, mentre la Costa d’Avorio, che era solita segnalare il maggior numero di casi al mondo (2242 casi nel 2008), ha riportato solo 261 casi nel 2018. Al di fuori dell’Africa, l’Australia rimane uno dei principali paesi endemici, dove sono stati segnalati casi fin dagli anni ’30.
Trasmissione
Il Mycobacterium ulcerans cresce a temperature comprese tra 29-33 °C (il Mycobacterium tuberculosis cresce a 37 °C) e necessita di una bassa (2,5%) concentrazione di ossigeno. L’organismo produce una tossina unica – il micolattone – che causa danni ai tessuti e inibisce la risposta immunitaria.
L’esatta modalità di trasmissione del M. ulcerans è ancora sconosciuta.
Segni e sintomi
L’ulcera del Buruli spesso inizia come un gonfiore indolore (nodulo), una grande area indolore di indurimento (placca) o un gonfiore diffuso indolore di gambe, braccia o viso (edema). La malattia può progredire senza dolore e con febbre. Senza trattamento o a volte durante il trattamento antibiotico, il nodulo, la placca o l’edema si ulcerano entro 4 settimane. L’osso è occasionalmente colpito, causando deformità.
La malattia è stata classificata in tre categorie di gravità: Categoria I singola piccola lesione (32%), Categoria II placca non ulcerativa e ulcerativa e forme edematose (35%) e Categoria III forme diffuse e miste come osteite, osteomielite e coinvolgimento articolare (33%).
Le lesioni si presentano frequentemente negli arti: 35% sugli arti superiori, 55% sugli arti inferiori e 10% sulle altre parti del corpo. Gli operatori sanitari devono fare attenzione nella diagnosi dell’ulcera di Buruli nei pazienti con lesioni agli arti inferiori per evitare la confusione con altre cause di ulcerazione come il diabete, le lesioni da insufficienza arteriosa e venosa.
Diagnosi
Nella maggior parte dei casi, gli operatori sanitari esperti nelle aree endemiche possono fare una diagnosi clinica affidabile, ma la formazione è essenziale.
Altre condizioni dovrebbero essere escluse dalla diagnosi, incluse le ulcere fageniche tropicali, le ulcere croniche degli arti inferiori dovute a insufficienza arteriosa e venosa (spesso nelle popolazioni anziane), le ulcere diabetiche, la leishmaniosi cutanea, lo yaws ulcerativo esteso e le ulcere causate da Haemophilus ducreyi.
Le lesioni nodulari precoci sono occasionalmente confuse con bolle, lipomi, gangli, tubercolosi linfonodale, noduli di oncocercosi o infezioni sottocutanee profonde da funghi.
In Australia, le lesioni papulari possono essere inizialmente confuse con una puntura di insetto.
La cellulite può sembrare un edema causato dall’infezione da M. ulcerans, ma in caso di cellulite, le lesioni sono dolorose e il paziente è malato e febbrile.
L’infezione da HIV complica la gestione del paziente, rendendo la progressione clinica più aggressiva e determinando scarsi risultati del trattamento.
Quattro metodi di laboratorio standard possono essere utilizzati per confermare l’ulcera di Buruli: IS2404 reazione a catena della polimerasi (PCR), microscopia diretta, istopatologia e cultura.
Trattamento
Il trattamento consiste in una combinazione di antibiotici e trattamenti complementari. La guida al trattamento per gli operatori sanitari può essere trovata nella pubblicazione dell’OMS Treatment of mycobacterium ulcerans disease (Buruli ulcerans).
Un recente studio suggerisce la combinazione di rifampicina (10 mg/kg una volta al giorno) e claritromicina (7,5 mg/kg due volte al giorno) è ora il trattamento raccomandato.
In Australia, una combinazione di rifampicina (10 mg/kg una volta al giorno) e moxifloxacina (400 mg una volta al giorno) è usata abitualmente con buoni risultati, ma la sua efficacia non è stata dimostrata.
Interventi come la gestione delle ferite e del linfedema e la chirurgia (principalmente lo sbrigliamento e il trapianto di pelle) sono usati per accelerare la guarigione, riducendo così la durata del ricovero. La fisioterapia è necessaria nei casi gravi per prevenire la disabilità. Quelli che rimangono invalidi richiedono una riabilitazione a lungo termine. Questi stessi interventi sono applicabili ad altre malattie tropicali trascurate, come la lebbra e la filariasi linfatica.
Prevenzione e controllo
Non esistono attualmente misure preventive primarie per l’ulcera di Buruli. La modalità di trasmissione non è nota. La vaccinazione con Bacillus Calmette-Guérin (BCG) sembra fornire una protezione limitata.
L’obiettivo del controllo dell’ulcera di Buruli è quello di ridurre al minimo la sofferenza, le disabilità e il peso socioeconomico. La diagnosi precoce e il trattamento antibiotico sono le pietre miliari della strategia di controllo.
La risposta dell’OMS
L’OMS fornisce una guida tecnica, sviluppa politiche e coordina gli sforzi di controllo e ricerca. L’OMS riunisce regolarmente tutti i principali attori coinvolti nell’ulcera di Buruli per condividere informazioni, coordinare il controllo della malattia e gli sforzi di ricerca, e monitorare i progressi.
L’OMS sostiene il lavoro verso tre priorità di ricerca:
- comprendere la modalità di trasmissione
- sviluppare test diagnostici rapidi
- stabilire i migliori trattamenti antibiotici.