Malattia cardiovascolare in gravidanza

Marcelle Michail, MBBS, FRCA

Malattia valvolare

Malattia congeniale

Malattia ischemica

Cardiomiopatia

L’ultimo rapporto su Confidential Enquiries into Maternal Death in the UK (CEMD) è stato pubblicato alla fine del 1998 e si riferisce agli anni 1994-6. Durante questo periodo ci sono state 39 morti materne classificate come direttamente attribuibili alla malattia cardiaca.

Il modello di malattia cardiaca nella popolazione incinta è cambiato notevolmente negli ultimi 40 anni. Prima del 1961 la maggior parte delle morti cardiache erano attribuibili alla malattia cardiaca reumatica. Nel 1994-96 26% morti cardiache erano associati con la malattia congenita, e il 74% con la malattia acquisita.

Il ruolo dell’anestesista nella gestione della madre con cardiacdisease

Comprendere la natura della malattia e il normale impatto della gravidanza oncardiovascular fisiologia permetterà l’anestesista ostetrico a curare queste madri in modo sicuro ed efficace.

Valutazione prenatale: la donna dovrebbe essere sotto la cura di un cardiologo e dovrebbe anche essere vista dall’anestesista idealmente a circa 24 settimane di gestazione e di nuovo a 34 settimane. In questo momento gli effetti fisiologici della gravidanza saranno massimi sulla sua malattia. Diverse opzioni per il sollievo dal dolore e metodi appropriati di anestesia in caso di taglio cesareo dovrebbe bediscussed.

Buona comunicazione tra l’ostetrica, ostetriche, cardiologo e anestesista è essenziale nella gestione di questi pazienti. Successive CEMD hanno sottolineato l’importanza di una buona comunicazione nella prevenzione della mortalità e morbilità materna.

Malattia valvolare in gravidanza

Gli effetti fisiologici della gravidanza avranno un effetto importante sulla malattia valvolare della madre. Il picco dell’effetto fisiologico è tra le 28-32 settimane di gestazione, il travaglio e il parto e le prime 12-24 ore post-partum.

Rischi della malattia valvolare in gravidanza

Rischio basso:

  • Malattia polmonare/tricuspide
  • Stenosi mitralica NYHA 1 o 2
  • Valvola porcina

Rischio moderato:

  • Stenosi mitrale con fibrillazione atriale
  • Valvola artificiale
  • Stenosi mitrale NYHA 3 o 4
  • Stenosi aortica

Rischio elevato:

  • Malattia valvolare con conseguente grave ipertensione polmonare
  • Malattia valvolare con grave disfunzione ventricolare sinistra i.e EF< 0.4
  • Rigurgito aortico associato alla sindrome di Marfans

Mormorio in gravidanza

Molti soffi in adulti asintomatici sono innocenti e non hanno significato funzionale. Sono caratteristici:

  • Grado 1 o 2 al bordo sternale sinistro
  • Un modello di espulsione sistolica
  • Intensità normale e divisione del secondo suono cardiaco
  • Nessun altro suono anormale suoni
  • Nessuna evidenza di dilatazione o ipertrofia ventricolare
  • Nessun aumento di intensità del soffio durante la manovra di Valsalva

Questi soffi sono molto comuni durante la gravidanza. L’ecocardiografia è molto utile per escludere anomalie strutturali. Il test da sforzo dà la migliore indicazione della riserva fisiologica quando la funzione ventricolare appare normale.

Gestione dell’analgesia e dell’anestesia

  • L’insegnamento tradizionale ha proposto che l’anestesia regionale sia consigliabile per la malattia della valvola mitrale, mentre gli altri problemi sono trattati utilizzando l’anestesia generale per il parto operativo e gli oppioidi per l’analgesia nel travaglio.
  • Un approccio più razionale alla gestione di questi pazienti è quello di considerare gli effetti che ogni tecnica potrebbe avere sulle variabili cardiovascolari, in particolare, la frequenza e il ritmo cardiaco, il precarico, il postcarico e la contrattilità miocardica.
  • I requisiti principali per la stenosi mitralica sono di evitare la tachicardia, evitare l’aumento del precarico, evitare marcate diminuzioni del postcarico e mantenere la contrattilità. In questo caso c’è un beneficio nell’uso di una tecnica regionale.
  • I requisiti principali per la stenosi aortica sono evitare la tachicardia, mantenere il precarico e assicurare il ritorno venoso, evitare qualsiasi riduzione del postcarico e mantenere la contrattilità. In questo caso l’uso di una tecnica regionale è meno consigliabile a causa della preoccupazione per la possibilità di diminuzione del postcarico a fronte di una portata cardiaca fissa.
  • Malattie cardiovascolari congenite in gravidanza

    Come risultato della riparazione palliativa precoce o più completa della cardiopatia congenita (CHD), un certo numero di donne con CHD cianotica raggiungono l’età fertile.I rischi di complicazioni materne e di mortalità e morbilità neonatale sono elevati.

    I problemi prenatali che possono mettere in pericolo la vita materna sono l’ipossiemia grave, aritmie, insufficienza cardiaca congestizia e l’eritrocitosi secondaria che porta all’iperviscosità del sangue e alla diminuzione dell’ossigenazione dei tessuti.

    La gestione durante la tarda gravidanza include il riposo a letto, la somministrazione di ossigeno, la profilassi del tromboembolismo.

    I casi riportati hanno dimostrato che sia il parto operativo o vaginale sono stati gestiti con successo con anestesia regionale o meno frequentemente generale. Si raccomanda il monitoraggio invasivo, specialmente il monitoraggio invasivo della pressione arteriosa.

    Sindrome di Eisenmenger

    La sindrome di Eisenmenger è una conseguenza di vari CHD con connessioni dirette tra la circolazione sistemica e polmonare come il difetto del setto o l’arteriosusductus.

    La pressione dell’arteria polmonare raggiunge o supera la pressione arteriosa sistemica.

    La condizione è associata ad un alto tasso di mortalità che va dal 30% al 50%, con la maggior parte dei pazienti che muoiono dopo il parto. Nell’ultima CEMD il tipico quadro che emerge da tutti i decessi per ipertensione polmonare è uno di deterioramento clinico e aumento della resistenza polmonare subito dopo il parto.

    L’esito materno dipende dall’ospedalizzazione precoce, dalla gravità della malattia polmonarevascolare e dalle cure mediche intensive nel periodo altamente vulnerabile dopo il parto.

    Malattia cardiaca ischemica in gravidanza

    L’infarto del miocardio durante la gravidanza è raro con un’incidenza stimata di1:10000 gravidanze.

    I fattori di rischio includono il fumo di sigaretta, l’abuso di droghe come la cocaina “crack “e la tendenza crescente verso la gravidanza più tardi nella vita.

    La domanda posta sul miocardio dalla gravidanza e dal parto può precipitareangina, infarto e insufficienza cardiaca in pazienti con preesistente malattia ischemica del cuore. Lo stato ipercoagulabile può anche contribuire alla trombosi coronarica.

    Molti dei sintomi e dei segni della gravidanza possono imitare la malattia cardiaca confondendo la diagnosi, ad esempio dispnea da sforzo, ortopnea, e disagio al petto ed edema periferico. ECG può dimostrare tachicardia sinusale, deviazione dell’asse sinistro, depressione del segmento ST, onda T piatta o invertita e onde Q nella derivazione III.

    Tuttavia la dispensa parossistica notturna, il dolore toracico indotto dall’esercizio e le disritmie persistenti dovrebbero meritare ulteriori indagini.

    L’ecocardiogramma è l’indagine non invasiva preferita nella partoriente.

    Gestione del travaglio e del parto

    Ogni contrazione aumenta la gittata cardiaca già aumentata aumentando il lavoro cardiaco e la richiesta di ossigeno. Lo stress materno e il dolore che causano una riflettocardia e l’aumento della resistenza vascolare sistemica aumentano ulteriormente la richiesta di ossigeno del miocardio.

    L’analgesia regionale riduce la richiesta di ossigeno del miocardio e dovrebbe sempre essere presa in considerazione. L’epidurale dovrebbe essere istituita in modo incrementale e il fentanyl dovrebbe essere usato per integrare una bassa concentrazione di anestetico locale al fine di minimizzare il grado di instabilità cardiovascolare.

    Nelle pazienti con malattia grave, il parto cesareo è solitamente il modo più sicuro per evitare lo stress emodinamico del travaglio. La scelta dell’anestetico deve essere fatta su basi individuali.

    Se la tecnica regionale è accettabile, l’inizio più lento dell’analgesia epidurale con il conseguente lento cambiamento emodinamico è preferibile alla risposta più rapida dell’analgesia intratecale. L’epidurale spinale combinata combina l’anestesia pelvica densa e relativamente cardiostabile con un blocco toraco-lombare attentamente titolato.

    L’anestesia generale è indicata nei casi di angina instabile e insufficienza cardiaca congestizia in cui l’ortopnea impedisce la posizione supina per la chirurgia. Il paziente con ventricolo sinistro compromesso non tollera l’induzione standard a sequenza rapida e la risposta emodinamica alla laringoscopia. Una tecnica che utilizza il monitoraggio emodinamico invasivo e un’alta dose di alfentanil come unico agente di induzione ha dimostrato di fornire stabilità in questi pazienti.

    L’ergometrina dovrebbe essere evitata e il syntocinon dovrebbe essere somministrato lentamente per evitare la depressione miocardica

    Questi pazienti dovrebbero essere assistiti in unità ad alta dipendenza per consentire il monitoraggio invasivo e la somministrazione di ossigeno nelle prime 48 ore dopo il parto.

    Il rischio di tromboembolia è più alto in queste pazienti e dovrebbero essere impiegati anticoagulanti, calze TED e mobilizzazione precoce.

    I farmaci regolari dovrebbero essere trattati il prima possibile e si dovrebbe pensare al loro effetto sull’alimentazione del seno.

    Cardiomiopatia in gravidanza

    Definita come malattia primaria del miocardio. Può insorgere prima o dopo il concepimento della paziente. È classificata dall’Organizzazione Mondiale della Sanità in tre tipi: restrittiva, ipertrofica e dilatativa.

    Cardiomiopatia restrittiva

    Mima la pericardite costrittiva con un riempimento ventricolare alterato e scarsa contrattilità. La gestione in travaglio include la limitazione dell’ulteriore riduzione della contrattilità miocardica e il mantenimento della pressione di riempimento cardiaco. Questo può essere ottenuto con il blocco epidurale.

    Cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva

    Questa condizione spesso migliora durante la gravidanza quando il volume del sangue aumenta e la diagnosi può essere mancata. L’ansia, l’ipovolemia e l’esercizio faticoso possono aumentare lo spasmo infundibolare aumentando il tono simpatico.

    Meglio gestito in travaglio con un’epidurale incrementale lenta. Case report mostrano che il cesareo è stato eseguito in anestesia epidurale e generale.

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    Cardiomiopatia peripartum

    Questa è una variante della cardiomiopatia dilatativa, con un’incidenza di 1:3000-1:4000 gravidanze. I criteri diagnostici includono:

      1. Sviluppo di insufficienza cardiaca nell’ultimo mese di gravidanza o entro 5 mesi dal parto
      2. Assenza di eziologia specifica per insufficienza cardiaca
      3. Assenza di malattia cardiaca dimostrabile prima dell’ultimo mese di gravidanza

    I sintomi presenti sono: dispnea materna, tosse, ortopnea e palpitazione.

    Gestione: l’obiettivo è quello di ridurre al minimo l’ulteriore diminuzione delle prestazioni cardiache. sia l’anestesia epidurale che quella generale sono state eseguite con successo.

    Prognosi: il 50% delle pazienti recupera una buona funzione ventricolare entro 6 mesi dal parto, ma il 50% ha una cardiomegalia persistente. Quest’ultimo gruppo ha un’amortalità dell’80%.

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