Management of Ampullary Adenomas

Edizione: Aprile 2016

A: I tumori anfisari storicamente si presentavano tardivamente, con ittero, sanguinamento, pancreatite recidivante o ostruzione duodenale, e venivano trattati con pancreaticoduodenectomia radicale e, meno comunemente, resezione transduodenale e doppia sfinteroplastica. L’endoscopia in questo contesto era limitata dal punto di vista diagnostico all’acquisizione dei tessuti e dal punto di vista terapeutico al posizionamento di uno stent biliare o alla sfinterotomia in pazienti ad alto rischio chirurgico con ittero ostruttivo. Attualmente, la maggior parte degli adenomi sono trovati incidentalmente durante lo screening per il reflusso o la dispepsia o il follow-up degli adenomi dell’anello C nei pazienti con la sindrome di Gardner.

La diagnosi precoce consente il potenziale per la resezione endoscopica rispetto a quella chirurgica, ma né la papillectomia endoscopica né l’ablazione locale del tumore dovrebbero essere considerate in isolamento. Se trovato incidentalmente, dovrebbero essere eseguite biopsie multiple per escludere la malignità o un tumore con istologia insolita come il carcinoide (Figura 1). I pazienti sintomatici, a loro volta, richiedono invariabilmente una tomografia addominale computerizzata (TC) e la misurazione dei marcatori tumorali per includere CEA e CA 19-9. Supponendo che la TAC e la biopsia non riescano a dimostrare la malignità, ci sono stati diversi tentativi di definire la non resecabilità endoscopica. Questi ultimi includono lesioni estremamente grandi (da 4 a 5 cm), una papilla ulcerata, lesioni che si estendono lateralmente e comprendono più del 30%-50% del lume duodenale, e una lesione dura che non riesce ad elevarsi con un’iniezione sottomucosa. Allo stesso modo, i polipi che si estendono per una lunghezza significativa (da 0,5 a 1,0 cm) nel dotto biliare o nel pancreas, come dimostrato dalla colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP) o dalla colangiopancreatografia a risonanza magnetica (MRCP) sono considerati da molti come non resecabili per via endoscopica (Figura 2). Il ruolo dell’ecografia endoscopica (EUS) o dell’ecografia intraduttale (IDUS) nei pazienti con adenomi ampollari è controverso. Alcuni endoscopisti ritengono che l’EUS dovrebbe essere intrapresa in tutti i pazienti con adenomi ampollari per precludere il rischio di resezione nei pazienti con malignità invasiva. Io uso l’EUS in modo selettivo e la riservo ai pazienti in cui la TC del pancreas non mostra malignità ma in cui l’infiltrazione locale o la questione della resecabilità endoscopica rimane incerta.

Tecnica

Tecnicamente, ad eccezione dei microadenomi della papilla di Vater asintomatici e non ingrandenti (che sono praticamente onnipresenti nei pazienti di Gardner), gli adenomi ampollari dovrebbero essere trattati. Come notato in precedenza, il trattamento storico è stato di solito fatto chirurgicamente, sia con papillectomia transduodenale con concomitante sfinteroplastica o con una procedura Whipple.

Il trattamento endoscopico degli adenomi ampollari era inizialmente limitato all’ablazione termica diretta, più comunemente con un laser Nd-YAG, ma ora è più comunemente eseguito con coagulazione al plasma argon (APC). Entrambe le modalità di trattamento sono state associate all’ostruzione edematosa dello sbocco pancreatico-biliare con conseguente ittero, colangite o pancreatite ostruttiva. Di conseguenza, queste modalità sono attualmente utilizzate principalmente per trattare il tessuto adenomatoso residuo sul bordo di un sito di papillectomia. La papillectomia a rullini, a sua volta, può essere fatta in modo frammentario per lesioni inferiori a 2 o 3 cm, ma di solito può essere fatta con una singola resezione utilizzando una corrente mista. Faccio una ERCP in tutti i pazienti prima della resezione, per assicurare che non c’è crescita del tumore nell’albero pancreatico-biliare (PB) (vedi Figura 2), così come per definire punti di riferimento per facilitare il drenaggio PB postpapillectomia.

Immagini: Kozarek RA

Alcuni endoscopisti utilizzano l’iniezione della papilla sottomucosa per tamponare la parete duodenale prima della resezione, così come per definire un non “segno di sollevamento” in caso di neoplasia infiltrante. Io non lo faccio. Tali iniezioni spesso confondono i piani dei tessuti e richiedono una corrente elettrica considerevolmente maggiore per facilitare la dissezione della papilla.

Dopo l’ERCP di base e la papillectomia, intraprendo una sfinterotomia biliare, utilizzando una corrente mista o pulsata, e una sfinterotomia pancreatica con corrente di taglio pura (Figura 3), collocando stent in entrambi i dotti per proteggere dall’ostruzione edematosa degli orifizi del dotto (Figura 4). Il trattamento APC dei bordi o delle piccole aree sanguinanti è talvolta necessario. I dati di una serie multicentrica e retrospettiva di Catalano et al hanno notato un’incidenza del 17% di pancreatite nei pazienti in cui non è stato inserito alcuno stent rispetto al 3,3% dei pazienti sottoposti a stenting profilattico del dotto pancreatico. Inoltre, la stenosi successiva della sfinterotomia PD è scesa dal 18,4% dei pazienti all’1,1% nei pazienti sottoposti a stenting profilattico. Anche se le complicazioni biliari precoci e tardive erano comparabili tra i pazienti che avevano o non avevano fatto lo stenting biliare, i primi attacchi di colangite e colestasi hanno cambiato i miei modelli di pratica per favorire il posizionamento della protesi nella maggior parte dei pazienti.

Risultati

Sono ormai numerose le serie che suggeriscono che l’ablazione termica della papilla è associata a un profilo di effetti collaterali più elevato, un’eradicazione meno efficace dell’adenoma ampollare e la necessità di un numero significativamente maggiore di interventi rispetto alla papillectomia. Inoltre, sembra esserci un rischio da 3 a 4 volte maggiore per lo sviluppo finale di malignità rispetto alla papillectomia. Come tale, l’ablazione termica dovrebbe avere una “piccola” parte nel trattamento degli adenomi ampollari, di solito per “ritoccare” i margini di un sito di resezione o per trattare il tessuto adenomatoso (microadenomi) nel sito della papillectomia che si verificano frequentemente nella sindrome di Gardner.

Han e Kim hanno pubblicato una meravigliosa revisione della papillectomia. La loro revisione ha incluso 800 casi pubblicati come case report, abstract e serie cliniche. Circa un quarto dei pazienti aveva la sindrome di Gardner e tre quarti avevano adenomi sporadici. I pazienti si presentavano con ittero, colangite, pancreatite, perdita di peso o colangite cronica; o più comunemente, venivano trovati durante le endoscopie di screening. Le lesioni più grandi di 3 cm, così come i pazienti con adenomi di Gardner, avevano meno probabilità di avere un trattamento di successo a lungo termine, anche se l’80% dei pazienti totali aveva una cura a lungo termine. Fino al 10% dei pazienti in alcune serie sono stati trovati con una malignità sottostante, che richiedeva un intervento chirurgico definitivo. Le complicazioni procedurali erano circa il 10%, più comunemente emorragie o pancreatiti, e il tasso di perforazione variava tra lo 0% e il 3%. C’è stata una singola mortalità procedurale in questo insieme di serie di pazienti.

Follow-Up

Non solo i pazienti con adenomi ampollari resecati per via endoscopica hanno bisogno del recupero dello stent e dell’ispezione del sito della papillectomia e della biopsia a 4-6 settimane, ma hanno bisogno di un follow-up a lungo termine. Il follow-up comprende una colonscopia di base per assicurarsi che non ci siano adenomi concomitanti del colon, così come la valutazione del sito di ampullectomia con un cannocchiale a visione laterale. A seconda del paziente e del presupposto della completa eradicazione dell’adenoma ampollare, lo screening dovrebbe avvenire almeno ogni anno per i primi 3 anni, e più frequentemente nei pazienti con disturbi genetici sottostanti.

Nella revisione di Han e Kim, è stato notato un tasso di recidiva del 15%. Questo tasso è una stima nel migliore dei casi, poiché le “recidive” tra 1 e 3 mesi dopo la resezione sono molto più probabilmente legate a una resezione incompleta che a una vera recidiva. Tuttavia, la malattia residua o ricorrente è di solito facilmente gestita per via endoscopica, e i tassi di recidiva sono probabilmente paragonabili ai tassi del 12,5% riportati nei pazienti sottoposti a papillectomia chirurgica aperta transduodenale per adenomi ampollari.

Anche se è chiaro che la papillectomia endoscopica ha sostituito la chirurgia nella maggior parte dei pazienti con lesioni suscettibili, è anche chiaro che ci sono lesioni che sono meglio trattate chirurgicamente. Esse comprendono le lesioni ulcerate o infiltrate, i pazienti che si trovano ad avere una malignità sottostante nei loro campioni resecati, i pazienti di Gardner in cui la papilla può essere solo una delle centinaia di grandi adenomi dell’ansa a C che si allargano, le lesioni che si estendono a una distanza significativa nell’albero PB, e quelli in cui l’adenoma comprende una componente circonferenziale considerevole della parete dell’ansa a C. Le figure da 1 a 4 mostrano la papillectomia in un paziente ad alto rischio che aveva una displasia significativa ma nessuna malignità definita nel suo campione resecato.

Escritto da:

Leung J, Lo SK, eds. Curbside Consultation in Endoscopia: 49 Clinical Questions, Second Edition (pp 183-187) © 2014 SLACK Incorporated.

• Catalano MF, et al. Gastrointest Endosc. 2004;59:225-232.
• Han J, Kim MH. Gastrointest Endosc. 2006;63:292-301.
• Heinzow HS, et al. Acta Gastroenterol Belg. 2011;74:509-515.
• Irani S, et al. Gastrointest Endosc. 2009;70:923-932.
• Patel R, et al. J Clin Gastroenterol. 2012;46:8-15.
• Winter JM, et al. J Gastrointest Surg. 2010;14:379-387.

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