Ipertensione 2008
Studi recenti hanno mostrato una stretta relazione tra il danno microvascolare nel cervello e nei reni e la pressione del polso o la rigidità arteriosa. Nel rompere il circolo vizioso tra danni alle piccole e grandi arterie non tutte le sostanze sono ugualmente buone, come dice il Prof. Stéphan Laurent, MD (Dipartimento di Farmacologia e Inserm U872, European Hospital Georges Pompidou, Parigi, Francia), presidente ESH nella conferenza presidenziale ESH.
Velocità delle onde del polso e pressione centrale
La rigidità arteriosa e i riflessi delle onde sono ora ben accettati come i più importanti determinanti dell’aumento della pressione sistolica e del polso nelle società che invecchiano. La misurazione non invasiva della rigidità aortica, attraverso la velocità dell’onda di polso carotideo-femorale (PWV) è stata raccomandata dalle linee guida ESH/ESC 2007 per la gestione dell’ipertensione, al fine di valutare l’entità del danno arterioso e adattare l’intensità del trattamento antipertensivo.
La misurazione della PWV è generalmente accettata come il metodo più semplice, non invasivo, solido e riproducibile con cui determinare la rigidità arteriosa. La PWV carotideo-femorale è una misura diretta e corrisponde al modello propagativo ampiamente accettato del sistema arterioso. La PWV è solitamente misurata usando il metodo della velocità “piede a piede” da varie forme d’onda. Il “piede” dell’onda è definito alla fine della diastole, quando inizia l’aumento ripido del fronte d’onda. Il tempo di transito è il tempo di viaggio del “piede” dell’onda su una distanza nota. Questi sono di solito ottenuti per via transcutanea alla carotide comune destra e all’arteria femorale destra (cioè PWV “carotidfemorale”), e il ritardo temporale (Δt, o tempo di transito) misurato tra i piedi delle due forme d’onda. Il PWV è calcolato come PWV = D (metri)/Δt (secondi).
Misurato lungo il percorso aortico e aorto-iliaco, è il più clinicamente rilevante, poiché l’aorta e i suoi primi rami sono ciò che il ventricolo sinistro “vede”, e sono quindi responsabili della maggior parte degli effetti fisiopatologici della rigidità arteriosa. PWV carotideo-femorale è stato utilizzato nella maggior parte degli studi epidemiologici che dimostrano il valore predittivo della rigidità aortica per gli eventi CV.
L’indice di aumento
La forma d’onda della pressione arteriosa è un composto dell’onda di pressione in avanti creata dalla contrazione ventricolare e un’onda riflessa. Le onde sono riflesse dalla periferia, principalmente nei punti di diramazione o siti di disadattamento dell’impedenza. Nei vasi elastici di soggetti giovani, perché PWV è basso, onda riflessa tende ad arrivare indietro alla radice aortica durante la diastole. Nel caso di arterie rigide in soggetti anziani, la PWV aumenta e l’onda riflessa arriva prima alle arterie centrali, aggiungendosi all’onda in avanti e aumentando la pressione sistolica e del polso. Questo fenomeno può essere quantificato attraverso l’indice di aumento (AIx) – definito come la differenza tra il secondo e il primo picco sistolico (P2-P1) espresso come percentuale della pressione del polso.
L’indice di accrescimento centrale e la pressione del polso centrale hanno mostrato valori predittivi indipendenti per la mortalità per tutte le cause nei pazienti con malattia renale allo stadio terminale, e gli eventi CV nei pazienti sottoposti a intervento coronarico percutaneo e nei pazienti ipertesi dello studio CAFÉ.
L’effetto dannoso della pressione del polso locale (PP) è stato ben dimostrato sulle grandi arterie, e in misura minore sulle piccole arterie. Una PP elevata può stimolare l’ipertrofia, il rimodellamento o la rarefazione del microcircolo, portando a un aumento della resistenza al flusso medio. Studi recenti hanno mostrato una stretta relazione tra il danno microvascolare nel cervello e nel rene e la pressione del polso o la rigidità arteriosa. Infatti, sono state dimostrate relazioni significative e indipendenti tra la rigidità carotidea e la velocità di filtrazione glomerulare (GFR) in pazienti con malattia renale cronica da lieve a moderata, tra la pressione del polso brachiale e la GFR in pazienti anziani con ipertensione sistolica isolata mai trattata, e tra rigidità arteriosa e deterioramento cognitivo in soggetti anziani che frequentano un ambulatorio geriatrico.
Un circolo vizioso da rompere
Un circolo vizioso tra danni alle piccole e grandi arterie può essere esemplificato da quanto segue:
- l’aumento del rapporto parete-lume e la rarefazione delle piccole arterie sono i fattori principali per un aumento della pressione media;
- la pressione media più alta a sua volta aumenta la rigidità delle grandi arterie, attraverso il carico dei componenti rigidi della parete arteriosa a livelli elevati di pressione;
- l’aumentata rigidità delle grandi arterie è uno dei principali determinanti dell’aumento della PP, che a sua volta danneggia le piccole arterie, come visto sopra, e favorisce lo sviluppo dell’ipertrofia ventricolare sinistra, l’ispessimento dell’intima media carotidea e la rottura della placca.
Questi vari tipi di danno agli organi bersaglio hanno dimostrato di essere correlati agli eventi CV. Il trattamento antipertensivo dovrebbe rompere questo circolo vizioso, per aumentare le possibilità di invertire il danno all’organo bersaglio e ridurre il rischio di eventi CV. Non tutte le classi farmacologiche sono uguali in questo senso. Gli ACE-inibitori, gli antagonisti del recettore dell’angiotensina II, i diuretici e i calcio-antagonisti hanno dimostrato ripetutamente di ridurre la rigidità arteriosa, la pressione centrale e l’indice di aumento, e il danno alle piccole arterie. Al contrario, i beta-bloccanti non vasodilatatori hanno effetti opposti, cioè aumentano la pressione centrale e l’indice di accrescimento e non riducono il danno alle piccole arterie.
Questi dati farmacodinamici possono essere messi in parallelo da grandi studi clinici di esito. Nel LIFE e negli studi, i trattamenti a base di losartan e amlodipina, rispettivamente, si sono dimostrati più efficaci di quelli a base di atenololo per ridurre gli eventi CV. Nel complesso, questi dati suggeriscono anche che la terapia basata sulle registrazioni dell’arteria brachiale può sovrastimare l’effetto dei farmaci betabloccanti sulla pressione sistolica aortica centrale e sottostimare l’efficacia di ACE-inibitori, antagonisti del recettore dell’angiotensina II, diuretici e calcio-antagonisti.