Immunocitochimica nella neoplasia intraepiteliale e nel cancro invasivo
Per classificare la neoplasia cervicale intraepiteliale, i citopatologi si basano su criteri citomorfologici come l’ipercromasia nucleare, l’atipia nucleare e i rapporti nucleocitoplasmatici. Questa forma di classificazione non può prevedere il comportamento biologico delle lesioni CIN. E’ stata sviluppata un’enorme quantità di marcatori biologici o biomarcatori end-point surrogati che sono ampiamente applicabili ai tessuti cervicali istologici. Questi marcatori sono solitamente presentati come “molto promettenti” nel predire correttamente il comportamento regressivo o progressivo delle lesioni cervicali. Nella pratica quotidiana, l’applicabilità di questi marcatori è piuttosto deludente. Poiché le prime osservazioni suggeriscono che la CIN comporta una progressiva disfunzione dell’attività proliferativa delle cellule epiteliali cervicali, la maggior parte dei marcatori biologici sviluppati sono proteine che svolgono un ruolo cruciale nelle vie di regolazione del ciclo cellulare. Rimandiamo al capitolo 1 per un’ampia panoramica di questi marcatori biologici, particolarmente attrezzati per l’istologia cervicale. In citologia cervicale la scelta dei marcatori biologici è storicamente molto più limitata, poiché lo screening viene fatto con gli strisci colorati con Papanicolaou e di solito non c’è materiale di riposo per ulteriori ricerche. Inoltre, se l’immunocitochimica su campioni citologici umidi diretti come la citologia a base liquida vuole avere successo, è necessaria una leggera fissazione breve in alcoli o acetone. Solo in laboratori altamente qualificati e ben controllati questa leggera fissazione può essere eseguita correttamente, in modo da ottenere risultati riproducibili di colorazione immunocitochimica. Questo problema non si verifica in istologia grazie alla robusta fissazione di routine dei tessuti in formalina.
Lo sviluppo di anticorpi monoclonali (mAbs) specifici per le singole cheratine permette la distinzione immunocitochimica tra cellule di riserva, metaplasia squamosa immatura e matura, ed epitelio colonnare ectocervicale squamoso ed endocervicale normale così come tra diversi tipi di anomalie epiteliali (CIN gradi 1, 2, e 3).123,228-230
Utilizzando diversi anticorpi monoclonali diretti contro diversi epitopi dello stesso polipeptide cheratinico (per esempio, diversi mAbs contro la cheratina 18), è possibile rilevare alterazioni strutturali derivanti dall’attività biologica o dalla trasformazione neoplastica. Il grado di differenziazione in un cancro a cellule squamose può essere determinato dall’uso di anticorpi contro la cheratina 10 o 13. La cheratina 10 è un marcatore di cheratinizzazione. Può essere espressa nelle cellule degli strati più superficiali dell’epitelio squamoso, anche quando nessun segno di cheratinizzazione è rilevabile al microscopio ottico.
Gli mAbs a reazione incrociata danno reazioni positive praticamente in tutti i tessuti epiteliali e nei tumori epiteliali primari e metastatici, compresi i carcinomi a cellule squamose di diversi gradi di differenziazione e i carcinomi anaplastici a piccole cellule. Gli anticorpi contro la cheratina 18 possono, tra l’altro, riconoscere gli adenocarcinomi ma non reagiscono normalmente con i carcinomi a cellule squamose.231 Gli adenocarcinomi sono quasi sempre negativi per le cheratine 5, 10, 13 e 16. I carcinomi a cellule squamose sono quasi sempre positivi per le cheratine 5, 10 e 13. L’espressione della cheratina 16 è limitata ai carcinomi a cellule squamose cheratinizzanti. I mAbs della cheratina 7 in generale non hanno dato alcuna reazione di colorazione con gli epiteli squamosi (cheratinizzanti). Questo anticorpo reagisce con le cellule colonnari nella cervice.232
Moll e collaboratori hanno mostrato la presenza delle citocheratine 5, 7, 8, 17, 18 e 19 nella metaplasia squamosa immatura e un modello cambiato di espressione della cheratina nell’epitelio squamoso maturo e nella displasia lieve233 (Fig. 8.125). Hanno trovato un modello simile nel carcinoma invasivo come nell’epitelio squamoso maturo.
Smedts e colleghi, nell’epitelio cervicale anormale, hanno trovato le citocheratine 10, 11, 13 e 16 distribuite in modo irregolare in CIN di grado 3.234,235 Hanno notato un modello irregolare di distribuzione della positività. Le aree di positività si alternavano con aree negative. Non hanno potuto dimostrare un cambiamento coerente e progressivo nel contenuto di citocheratina dall’epitelio normale attraverso i gradi CIN 1 e 2. Le loro osservazioni suggeriscono che un brusco cambiamento si è verificato al momento dello sviluppo della lesione descritta morfologicamente come CIN grado 3. Le lesioni CIN di grado 2 nelle invaginazioni del canale endocervicale avevano un pattern identico alle lesioni sulla superficie del canale. Il pattern di colorazione in CIN grado 3 era paragonabile a quello trovato nel carcinoma squamoso invasivo. Puts e soci hanno usato anticorpi anticitocheratina contro le cheratine e non hanno trovato differenze qualitative nelle reazioni di colorazione tra le lesioni epiteliali di vari gradi di gravità.236 Hanno trovato un numero variabile di cellule di Langerhans in 32 lesioni displastiche ma nessun modello specifico nella distribuzione tra lesioni di diversa gravità.6 Hanno ipotizzato che le differenze nel numero di cellule di Langerhans potrebbero essere correlate alle differenze nei processi displastici, così come alle differenze nella risposta dell’ospite, e quindi potrebbero potenzialmente essere un indicatore di una tendenza alla regressione o alla progressione.
Smedts e collaboratori hanno studiato l’espressione delle cheratine in epiteli cervicali normali, epitelio metaplastico e CIN di grado 1, 2 e 3 con un pannello di mAbs specifici per la catena.237,238 Questo ha permesso di rilevare le singole cheratine 4, 5, 7, 8, 10, 13, 14, 18 e 19 a livello di singola cellula. I risultati hanno mostrato che durante la trasformazione delle cellule di riserva in metaplasia squamosa immatura, questo epitelio ha acquisito cheratine tipiche dell’epitelio squamoso ectocervicale, mentre le cheratine tipiche delle cellule di riserva e delle cellule colonnari sono state perse. Questo cambiamento è continuato durante l’ulteriore differenziazione in metaplasia squamosa matura. La trasformazione premaligna portò ad una perdita parziale delle cheratine tipiche dell’epitelio squamoso e all’acquisizione di cheratine atipiche degli epiteli semplici.
Nel corso della crescente atipia epiteliale attraverso i gradi da 1 a 3 della neoplasia intraepiteliale, le cheratine caratteristiche degli epiteli semplici appaiono nelle lesioni displasiche (Fig. 8.126). Nella CIN di grado 1 circa la metà e nella CIN di grado 2 (displasia moderata) un terzo dei casi mostra una certa positività dispersa per le cheratine 8 e 18, mentre la cheratina 19, che nell’epitelio squamoso maturo macchia gli strati basali, ora mostra una perdita di polarità e macchia una parte crescente dell’intero spessore dell’epitelio displasico, spesso in modo irregolare.
Rispetto all’epitelio squamoso maturo, l’espressione delle cheratine 4, 5, 13 e 14 è diminuita e il pattern di colorazione è diventato variabile (Figg. 8.127 e 8.128). Questo indicava che l’epitelio displastico legato alla progressione della gravità dell’anomalia perdeva progressivamente il suo fenotipo di cheratina squamosa e acquisiva le caratteristiche cheratiniche dell’epitelio semplice.
Questi cambiamenti erano ancora più evidenti nei casi di CIN grado 3; in tutti i casi, l’espressione delle cheratine 8 e 18 era abbondante e l’espressione delle cheratine 13 e 14 diminuiva, in alcune aree diventando completamente assente. Questo ha sottolineato l’aumento dell’espressione di un modello di cheratina caratteristico dell’epitelio semplice con un crescente cambiamento displastico.
Le cheratine 8, 18 e 19 sono state trovate nei carcinomi cervicali a cellule squamose così come nell’adenocarcinoma. L’espressione di queste cheratine nelle cellule di riserva potrebbe indicare che queste cellule sono le cellule progenitrici comuni con un doppio potenziale di differenziazione, da un lato attraverso una fase di metaplasia in anomalie epiteliali squamose e, dall’altro, attraverso la differenziazione in un’anomalia di tipo cellulare colonnare. La doppia espressione delle cheratine di tipo squamoso e di tipo colonnare nella metaplasia squamosa immatura sembra sostenere questa ipotesi.228,229