Abstract
Dit is een gevalsbeschrijving van een 29-jarige vrouw die zich presenteerde met overmatige vaginale afscheiding en een sessiel cervicaal fibroom dat uit het vaginale deel van de cervix kwam. Zij was niet geschikt voor embolisatie van de baarmoederslagader omdat zij nog nooit eerder zwanger is geweest. Zij werd aangemoedigd om zwanger te worden en chirurgische excisie, die tot hysterectomie kan leiden, te vermijden. Kort daarna werd zij zwanger. Tijdens de zwangerschap had zij veel opnames wegens bloedingen van het myoom, en bij één gelegenheid moest zij bloedtransfusies ondergaan. Het myoom nam in omvang toe en werd groter dan het hoofd van de baby. Een spoedkeizersnede werd uitgevoerd bij 37 weken toen zij in arbeid was vóór de datum van haar electieve keizersnede. Na de bevalling werd zij conservatief behandeld in de hoop dat het myoom kleiner zou worden en een operatie gemakkelijker zou zijn. Het myoom degenereerde en nam in omvang af. Vaginale myomectomie werd uitgevoerd. De patiënte is nu voor de tweede keer zwanger en had een cervicale hechting bij 20 weken zwangerschap. In deze educatieve casusbespreking bespreken we de verschillende behandelingsmogelijkheden van cervicale myomen en bekijken we de literatuur van andere soortgelijke gevallen en hun uitkomst.
1. Inleiding
Een cervicaal fibroom tijdens de zwangerschap is zeldzaam. Er zijn slechts zeer weinig gerapporteerde gevallen in de literatuur. Sessiele cervicale fibromen, ontstaan uit het vaginale deel van de cervix, in de zwangerschap zijn uiterst zeldzaam, en voor zover ons bekend zijn er slechts drie gevallen in de literatuur gemeld.
Hoewel de meerderheid van de myomen (60%-78%) geen significante verandering in grootte vertonen tijdens de zwangerschap, kunnen sommige snel in volume toenemen door de toegenomen bloedstroom naar de baarmoeder en de hoge niveaus van steroïdhormonen. Prenatale en postnatale complicaties kunnen optreden afhankelijk van de grootte en het type van het myoom. Chirurgische ingrepen tijdens de zwangerschap zijn beschreven bij bepaalde types van cervicale myomen.
In dit case report bespreken we de behandeling van sessiele cervicale fibromen die ontstaan uit het vaginale deel van de baarmoederhals vóór de zwangerschap, tijdens de zwangerschap, tijdens de bevalling en na de bevalling en het beheer van de toekomstige zwangerschap van patiënten.
2. Casusverslag
Een 29-jarige nulligravida dame werd naar de gynaecologische kliniek verwezen met klachten over aanzienlijke vaginale afscheiding gedurende 8 maanden die zo hevig was dat ze regelmatig haar inlegkruisje moest vervangen. Gedurende dezelfde periode had de patiënte verschillende episodes van intermenstruele lichte vaginale bloedingen. Zij slikte al 3 jaar orale anticonceptiepillen en het bloeden en de vaginale afscheiding veranderden niet na het stoppen met de pillen. Ze was gescreend op seksueel overdraagbare aandoeningen door haar huisarts, en de resultaten waren normaal. Twee grote lus excisies van de transformatie zone voor intra-epitheliale neoplasie had eerder plaatsgevonden. Bij klinisch onderzoek werd bij haar een 50 mm grote sessiele baarmoederhalsfibroom aangetroffen die uit de achterwand van de linker baarmoederhalslip was ontstaan. Dit werd bevestigd door vaginale echografie. De patiënte werd een embolisatie van de baarmoederslagader ontraden wegens het kleine risico op eierstokfalen en het risico op bloedingen en infecties die tot een hysterectomie zouden kunnen leiden. Daarom werd haar aangeraden te overwegen eerder vroeger dan later te proberen zwanger te worden. Acht weken later werd ze zwanger. Ze onderging een scan bij 7 weken die een levensvatbare intra-uteriene zwangerschap bevestigde. Ze kreeg regelmatige prenatale zorg, maar had tijdens de zwangerschap last van terugkerende vaginale bloedingen als gevolg van haar baarmoederhalsfibromen, waardoor ze verschillende keren op de prenatale afdeling moest worden opgenomen. Haar hemoglobine werd regelmatig gecontroleerd en ze kreeg profylactische ijzertherapie. Bij één gelegenheid, bij 20 weken zwangerschap, had het hemoglobinegehalte 8,4 gm/dL bereikt, en werden 2 eenheden bloed toegediend. De patiënte werd conservatief behandeld en er werd een plan gemaakt voor een electieve keizersnede bij 39 weken zwangerschap, maar zij was zich ervan bewust dat dit eerder zou kunnen gebeuren als zij voor de afgesproken datum hevige bloedingen zou krijgen. Bij 20 weken was de grootte van het myoom toegenomen tot mm (figuur 1). Met 36 weken was het myoom bovendien toegenomen tot mm (figuur 2), wat groter is dan het hoofd van de baby, waardoor de hele vagina werd opgevuld. De groei van de foetus was normaal.
Cervicaal myoom bij 20 weken cm.
Baarmoederhalsfibroom bij 36 weken cm.
Bij een zwangerschapsduur van 37 weken kreeg zij een spontane bevalling en werd een spoedkeizersnede verricht. Een levend mannelijk kind met een gewicht van 6,5 pond werd in goede conditie ter wereld gebracht. De onmiddellijke postoperatieve periode verliep zonder problemen, en de patiënte begon borstvoeding te geven terwijl ze in het ziekenhuis was. De patiënte werd naar huis gestuurd met een afspraak voor een echografie over 8 weken in de hoop dat het myoom in omvang zou afnemen. Zij werd ervan op de hoogte gebracht dat het myoom zou kunnen degenereren ten gevolge van spontane trombose van de voedende bloedvaten. De patiënte bezocht echter de spoedopname gynaecologie op 6 weken na de bevalling met hevige vaginale afscheiding, waarbij kleine stukjes weefsel werden uitgescheiden. Bij onderzoek was er overvloedige vaginale afscheiding en de grootte van het myoom was gereduceerd tot 50 mm, en leek necrotisch op sommige plaatsen. Ze kreeg clindamycine vaginale crème en een afspraak om te komen voor een polikliniek een week later voor een biopsie van de tumor. Histologie bevestigde cervicaal myoom en gebieden van degeneraties. Zij werd 4 dagen later opgenomen en onderging een cervicale myomectomie via de vaginale weg. Het myoom werd in zijn geheel enucleair verwijderd.
Ze werd 6 weken later opnieuw onderzocht in de gynaecologische kliniek.
De baarmoederhals was goed genezen maar leek kort. Dit kon te wijten zijn aan de vorige twee cervicale lus excisies voor intra-epitheliale neoplasie van de cervix, naast cervicale myomectomie. Besloten werd dat de lengte van de baarmoederhals vanaf 14 weken bij elke volgende zwangerschap zal moeten worden gecontroleerd.
Tijdens het schrijven van deze casusbeschrijving werden wij er door de patiënte op attent gemaakt dat zij momenteel in haar tweede zwangerschap is met een zwangerschapsduur van 20 weken. Zij had een baarmoederhals in een ander ziekenhuis in een andere stad ondergaan omdat zij verhuisde van woonplaats. De scan toonde aan dat de baarmoederhals korter wordt. Ze kreeg ook progestageen vaginale tabletten.
3. Discussies
Cervicale myomen kunnen het supravaginale of vaginale deel van de baarmoederhals aantasten. Er zijn verschillende soorten baarmoederhalsmyomen en ze kunnen zich verschillend presenteren. Supravaginale myomen kunnen centraal zijn, het hele baarmoederhalskanaal omsluiten en centraal in het bekken liggen, waardoor de baarmoeder naar boven wordt verplaatst. Ze kunnen ook unilateraal of bilateraal zijn, intramuraal of subserosaal zijn, en in het bekken liggen. Als een vrouw zwanger wordt van een dergelijk myoom, wordt de bevalling uitgevoerd via een keizersnede, vooral bij centrale cervicale myomen. De grootte van het myoom kan tijdens de zwangerschap aanzienlijk toenemen, waardoor het onderste segment hoog komt te liggen, en in deze gevallen moet de abdominale incisie via een middellijn incisie gebeuren. Patiënten kunnen last hebben van drukverschijnselen en pijn tijdens de zwangerschap. Deze komen het meest voor in het tweede en derde trimester van de zwangerschap bij vrouwen met grote myomen (>5 cm) . De behandeling bij een keizersnede moet conservatief zijn. De toekomstige behandeling van deze myomen is meestal hysterectomie, vooral voor centrale cervicale myomen. Baarmoederslagader embolisatie en myomectomie kunnen worden uitgevoerd afhankelijk van de symptomen van de patiënt, de vruchtbaarheidswens, de plaats van de massa en geassocieerde uterusmyomen.
Gepedunculeerde cervicale myomen kunnen ontstaan uit het endocervicale kanaal of uit de baarmoederholte en door de baarmoederhals uitsteken. Deze kunnen zeer groot zijn en recidiverende vaginale bloedingen veroorzaken tijdens de zwangerschap met de mogelijkheid om vaginaal verwijderd te worden tijdens de zwangerschap.
Sessiele cervicale fibromen die ontstaan uit de cervicale lippen van het vaginale gedeelte tijdens de zwangerschap zijn zeer zeldzaam met slechts 3 gevallen gemeld in de literatuur . Ze kunnen snel in omvang toenemen zoals in ons geval en leiden tot recidiverende vaginale bloedingen die een bloedtransfusie noodzakelijk maken zoals in ons geval. Er bestaat ook een risico op spontane scheuring van de vliezen (SROM). De behandeling van de myomen na de bevalling kan bestaan uit myomectomie via de buik via een incisie in de vagina tijdens de keizersnede of vaginale myomectomie zoals in ons geval. In ons geval wilden we de patiënte aanvankelijk conservatief behandelen in de hoop dat het myoom degenereert door spontane trombose van de bloedvaten die het voeden, zodat myomectomie gemakkelijker kan worden uitgevoerd. Zoals wij verwachtten, was dit precies wat er gebeurde: het myoom werd kleiner, van 12 cm tot 5 cm, zodat het gemakkelijker te verwijderen was met een onbeduidende hoeveelheid bloedingen. Er bestaat een risico op infectie bij degenererende myomen, en deze patiënten moeten worden gecontroleerd op dergelijke risico’s om vroegtijdige behandeling in te stellen, zoals in ons geval is gebeurd. In twee eerdere soortgelijke gevallen uit 1958 werden ze behandeld met abdominale hysterectomie; één had SROM bij 20 weken zwangerschap met navelstreng prolaps en intra-uteriene foetale sterfte. Zij onderging abdominale hysterectomie na infectie. Het andere geval werd met 37 weken zwangerschap door een keizersnede ter wereld gebracht, gevolgd door een keizersnede hysterectomie. Baarmoederslagader embolisatie is een mogelijkheid in deze gevallen om de grootte van het myoom te helpen verminderen vóór de myomectomie.
In toekomstige zwangerschappen moeten vrouwen worden gescand op baarmoederhalslengte en om baarmoederhalshechting in te brengen om het risico van een miskraam te verminderen zoals in ons geval.
4. Conclusie
Dit casusverslag heeft aangetoond dat vrouwen met sessiele cervicale myomen conservatief kunnen worden behandeld vóór de zwangerschap, tijdens de zwangerschap en na de bevalling met zeer goede resultaten. Myomectomie kan worden uitgesteld na de bevalling omdat deze myomen in grootte afnemen waardoor ze gemakkelijker vaginaal verwijderd kunnen worden. Toekomstige zwangerschappen moeten worden gecontroleerd met cervicale lengtemeting.
Conflict of Interests
De auteurs verklaren dat er geen belangenconflict is en dat de patiënte toestemming heeft gegeven voor publicatie van dit case report.