CT hersenbloeding

Indicatie/Techniek

Indicatie:

Gemeenschappelijke indicaties voor een CT van de hersenen zonder contrast:

trauma
subarachnoïdale / intracraniële bloeding
ischemie
hypoxie

Intraveneus contrast kan worden gegeven wanneer er een verdenking is op:

aneurysma
sinus-trombose
tumor/metastasen

Techniek:

Bij een standaardscan ligt de patiënt met zijn rug naar de tafel.
Afhankelijk van de scanner, kunnen transversale beelden worden gereconstrueerd in het coronale vlak en in het sagittale vlak. Indien gewenst kan intraveneus contrast worden toegediend om een CT-angiogram (= CTA) te verkrijgen.
De CT-techniek maakt gebruik van Hounsfield-eenheden (fig. 1). Lees de les Röntgen/CT-techniek (onder Basiskennis) voor meer informatie over Hounsfield-eenheden.

Figuur 1. Hounsfield-eenheid (HU)-schaal.

Normale anatomie

Hersenparenchym

Het hersenoppervlak bestaat uit gyri (ribbels) en sulci (groeven). Bij hersenoedeem zullen de sulci worden samengedrukt, in tegenstelling tot atrofie (zoals bij de ziekte van Alzheimer); hier zullen de sulci uitzetten als gevolg van weefselverlies.
De grijze stof bevindt zich aan de buitenkant van het hersenparenchym. De grijze stof is op de CT iets dichter dan de witte stof. Dit komt doordat de witte stof (in tegenstelling tot de grijze stof) de vettige stof myeline bevat (fig. 2/3).

Figuur 2. Schaal van Hounsfield-eenheden (HU).

♦ Figuur 3. Normale hersenanatomie in het transversale vlak.

Hersenkwabben

De twee hemisferen zijn onderverdeeld in vier kwabben: de frontale kwab, de pariëtale kwab, de temporale kwab en de occipitale kwab (fig. 4).
De frontale en pariëtale kwabben worden gescheiden door een diepe groef, de centrale sulcus (= Rolando’s fissuur). De Sylviaanse fissuur (= laterale fissuur) scheidt de frontale kwab van de temporale kwab.

Figuur 4. Hersenkwabben.

Hersenvliezen

De hersenen worden van binnenuit bedekt door de pia mater, de arachnoïd mater, de dura mater en het schedeldak (fig. 5).

Figuur 5. Normale anatomie van de hersenvliezen.

De fysiologische subarachnoïdale ruimte bestaat uit een fijn web van collageen/elastische vezels en bevindt zich tussen de pia mater en de arachnoïd mater. In deze ruimte bevinden zich bloedvaten en de cerebrospinale vloeistof.
Een veneuze bloeding kan een kunstmatige subdurale ruimte veroorzaken tussen de arachnoïd mater en dura mater (zie subduraal hematoom in het hoofdstuk Pathologie).
De buitenste laag van de dura mater is vastgehecht aan het schedeldak. De binnenste laag van de dura mater heeft diepe plooien (= duralplooien) in de schedel; de cerebrale falx en cerebellair tentorium (fig. 5).

Ventriculair systeem

Cerebrospinaal vocht, vaak afgekort als CSF, wordt geproduceerd in de plexus choroideus, gelegen in de ventrikels. Het liquor circuleert van de ventrikels (door de 3e ventrikel & het aquaduct) naar de 4e ventrikel. Vervolgens stroomt het CSF door de foramina naar de subarachnoïdale ruimte over de bolling van de hersenen en rond het ruggenmerg (fig. 6). Resorptie vindt plaats in de veneuze sinus (door de arachnoïdale granulatie, fig. 7).
Het CSF fungeert als transportmedium van voedingsstoffen en afvalstoffen en als kussen voor de hersenen en het ruggenmerg.

Figuur 6. Circulatie van de cerebrospinale vloeistof in het coronale vlak (a) en sagittale vlak (b).

Figuur 7. Resorptie van CSF door de arachnoïdale granulatie in de veneuze sinus.

Subarachnoïdale cisternen

De subarachnoïdale ruimte is op bepaalde plaatsen vergroot; de subarachnoïdale cisternen. Deze ruimten zijn gevuld met liquor en omgeven op sommige plaatsen ook slagaders/aderen/craniale zenuwen.

Een paar belangrijke subarachnoïdale cisternen zijn (fig. 8 – 11):

Sylvian fissure; ruimte tussen de temporale en frontale kwabben.
quadrigeminal cistern (transversale W-vorm).
suprasellaire cisternen (transversale vijfhoek/5-zijdige vorm).
prepontine cisternen (transversale maanvorm).
cisterna magna (cerebellomedularis); caudaal van het cerebellum en dorsaal van de medulla oblongata.

Figuur 8. Overzicht van een aantal belangrijke subarachnoïdale cisternen in het sagittale vlak.

♦ Figuur 9. Sylvian fissure en quadrigeminal cistern (W vorm) in het transversale vlak.

♦ Figuur 10. Suprasellaire cisterne (vijfhoek) in het transversale vlak.

♦ Figuur 11. Prepontine cisternen (maanvorm) in het transversale vlak. Vierde ventrikel (IV).

Checklist

De volgende punten kunnen worden gebruikt als leidraad bij het beoordelen van een hersen-CT om een bloeding aan te tonen/uit te sluiten.

1. Hersenparenchym:

is er ergens asymmetrie of obliteratie van het gyri sulci patroon?
abnormale grijs-witte stof differentiatie?
hypo/hyperdense afwijkingen?

2. Bloeding:

type/oorzaak/locatie?
subarachnoid cisterns; uitwissen van de W-vorm, pentagon, maanvorm, Sylvian fissure?
massa-effect of tekenen van herniatie? is er nog ruimte rond de hersenstam?

3. Ventriculair systeem:

hydrocephalus?
intraventriculaire bloed?

4. Bot:

extracraniale weke delen zwelling?
fractuur? Pneumocephalus?
normale luchtinhoud van de sinussen en het mastoïd? Lucht-vocht (bloed) gehalte in de sinus? (LET OP: breuk!)

5. Oude onderzoeken:

nieuwe bevindingen?

Pathologie

Subarachnoïdale bloeding
Subduraal hematoom
Epiduraal hematoom
Parenchymale bloeding
Complicaties van bloedingen

Subarachnoïdale bloeding:

Bij een subarachnoïdale bloeding bevindt het bloed zich in de subarachnoïdale ruimten (fig. 12). De subarachnoïdale ruimten omvatten de basale cisternen (= ruimte rond de hersenstam), de fissuur van Sylvian, de cerebrale sulci, de intraventriculaire ruimte en de interhemisferische fissuur (fig.13).

Figuur 12. Gedetailleerde illustratie van een subarachnoïdale bloeding. Het bloed bevindt zich tussen de pia mater en de arachnoid mater.

Figuur 13. Hersenen in het coronale vlak. De subarachnoïdale bloeding volgt het patroon van de gyri sulci en breidt zich uit over de linker convexiteit.

De bloeding kan secundair zijn aan een hoofdtrauma. Atraumatisch subarachnoïdaal bloed is meestal het gevolg van een cerebraal aneurysma (75%-80%). Andere niet-traumatische oorzaken zijn: een AV-malformatie, eclampsie en hypertensieve bloeding.
Patiënten presenteren zich meestal met acute hoofdpijn (‘ergste hoofdpijn ooit’).

Een CT-onderzoek zonder contrast is de eerste diagnostische keuze. Aanvullend kan een CT-angiogram (= CTA) van de hersenen worden gemaakt om bijvoorbeeld een intracranieel aneurysma op te sporen.
Karakteristiek op een CT zonder contrast (fig 14-16):

subarachnoïdaal bloed in de basale cisternen, de fissuur van Sylvian en langs de cerebrale convexiteit.
intraventriculair bloed met mogelijk een bloed-vloeistofniveau in de achterste hoorn van de laterale ventrikel.

♦ Figuur 14. Subarachnoïdaal bloed in de prepontine cisternen (hyperdense obliteratie van de maanvorm).

♦ Figuur 15. Bloed langs de rechter cerebrale convexiteit. Het bloed volgt het corticale gyri sulci patroon, kenmerkend voor subarachnoïdaal bloed.

♦ Figuur 16. Uitgebreid intraventriculair bloed in de linker laterale ventrikel, de aquaduct en de 4e ventrikel.

Complicaties van subarachnoïdale bloeding (zie ook rubriek Complicaties van bloedingen):

hydrocephalus.
ischemie secundair aan vasospasme (4-10e dag met name).
recurrente bloeding.

Commentaar:
De gevoeligheid van de CT hangt af van de hoeveelheid bloed en het tijdstip van scannen. De eerste 48 uur hebben een goede gevoeligheid om subarachnoïdaal bloed op te sporen. Daarna neemt de gevoeligheid snel af (< 50% na 1 week). Dit is te wijten aan de relatief snelle resorptie van het subarachnoïdale bloed.

Subduraal hematoom

Het bloed bevindt zich tussen de dura mater en de arachnoïdale mater.
In 70-80% van de gevallen wordt dit veroorzaakt door een veneuze bloeding als gevolg van gescheurde veneuze anastomosen; in 20-30% is de oorzaak arterieel (fig.17/18).

Figuur 17. Gedetailleerde illustratie van een subdurale bloeding bij een gescheurde veneuze anastomose. Het bloed bevindt zich tussen de dura mater en de arachnoid mater.

Figuur 18. Hersenen in het coronale vlak. Subduraal hematoom langs de linker convexiteit.

Patiënten kunnen zich presenteren met symptomen van hoofdpijn, verminderd bewustzijn en/of abnormale pupillen.
Bij jonge mensen wordt dit vaak veroorzaakt door een trauma. Ouderen hoeven niet altijd een ernstig hoofdtrauma te hebben gehad. Let wel: de corticale aders bij ouderen zijn meer ‘uitgerekt’ door hersenatrofie. Dit bevordert het ontstaan van een gescheurde ader.
Op een CT-scan wordt meestal een sikkelvormige schil gezien langs de cerebrale convexiteit (fig. 19).
Het aspect van een subduraal hematoom op een CT kan variëren: van hyperdense/heterogeen in de acute fase tot iso/hypodense in de chronische fase. In een gemengd beeld worden verse bloedingen gezien bij een chronisch subduraal hematoom.

♦ Figuur 19. Chronisch subduraal hematoom (= hypodense) rechts met een acute bloedingscomponent (= hyperdense).

Wanneer de bloeding klein is, kan de afwijking op de CT-scan zeer subtiel zijn. Daarom moet u altijd zoeken naar asymmetrieën en de aanwezigheid van een uitgewist gyri sulci patroon.

Epiduraal hematoom

Het bloed bevindt zich tussen de binnenzijde van het bot en de dura mater. Een epiduraal hematoom is een slagaderlijke bloeding en wordt sterk geassocieerd met een schedelbreuk (fig. 20).

Figuur 20. Gedetailleerde illustratie van een epidurale bloeding en een schedelbasisfractuur. Het bloed bevindt zich tussen de binnenkant van het bot en de dura mater.

Figuur 21. Hersenen in het coronale vlak. Epiduraal hematoom langs de linker convexiteit.

In tegenstelling tot een subduraal hematoom wordt bij een epiduraal hematoom een lensvormige korst gezien.
Karakteristiek is dat de bloeding beperkt blijft tot de schedelnaden. Een oversnijding van een schedelnaad is alleen mogelijk wanneer de breuk een diastase van een schedelnaad heeft veroorzaakt.
Afhankelijk van de grootte, het massa-effect en de klinische situatie wordt gekozen voor chirurgisch ingrijpen of voor een conservatieve strategie.

♦ Figuur 22. Links temporaal epiduraal hematoom met een comminutiefractuur van het slaapbeen & meervoudige aangezichtsfracturen (CT van de hersenen zonder contrast in hersensetting & botsetting).

Intracerebrale bloeding

Verwijst naar een bloeding in het hersenparenchym, ook wel intra-axiale bloeding genoemd. Er zijn verschillende soorten intracerebrale bloedingen (zie ook fig. 23/24).
Trauma is de meest voorkomende oorzaak. Hieronder volgt een lijst van atraumatische intraparenchymale bloedingen:

Elderlingen:

hypertensie
amyloïde angiopathie
hemorragische transformatie van een ischemisch infarct
hemorragische tumor
coagulopathie

Jongvolwassenen:

vasculaire anomalie (omvat AV misvorming, aneurysma)
veneuze sinustrombose
vasculitis
hemorragische encefalitis
cavernoom

Op de CT zonder contrast is een scherp begrensde hyperdensiteit te zien (HU rond +40, consistent met bloed), zie ook figuur 23/24. Afhankelijk van plaats en omvang kan de bloeding zich uitbreiden tot in het ventriculaire systeem.
Het is bijzonder belangrijk onderscheid te maken tussen een primaire bloeding en een bloeding die wordt veroorzaakt door een onderliggende laesie, bijvoorbeeld een tumor.

♦ Figuur 23. Een 60-jarige patiënt bekend met hypertensie. De CT zonder contrast toont een rechtszijdige intraparenchymale bloeding in de basale ganglia. Gezien de locatie (en de voorgeschiedenis van de patiënt) is dit hoogstwaarschijnlijk een hypertensieve bloeding.

♦ Figuur 24. Meervoudige hemorragische hersenmetastasen met omringend (vasogeen) oedeem. De patiënt bleek een voorgeschiedenis van melanoom op zijn rug te hebben.

Complicaties van bloedingen

Cerebrale herniatie
De intracraniële inhoud bestaat voor 80% uit hersenen, 10% bloed en 10% cerebrospinale vloeistof. De gemiddelde intracraniële druk (ICP) bedraagt 10 mmHg. Omdat een bloeding, tumor of oedeem ruimte inneemt, kan de druk stijgen. Symptomen zoals hoofdpijn, misselijkheid en braken kunnen optreden.
Een plaatselijke afwijking kan massa-effect en verplaatsing van hersenparenchym veroorzaken. Wanneer de mediane hersenstructuren de middellijn (= denkbeeldige scheidingslijn tussen de beide hersenhelften) kruisen, spreekt men van een middellijnverschuiving (fig. 25).

♦ Figuur 25. Midline shift naar links bij een rechtszijdig subduraal hematoom (chronisch subduraal hematoom met een acute bloedingscomponent).

Cerebrale herniatie treedt op wanneer de hersenen onder de cerebrale falx, het cerebellaire tentorium of door het foramen magnum worden verplaatst, waardoor de hersenstamfuncties verloren gaan (fig. 26).
Verschillende soorten hersenherniaties bij supratentoriaal massa-effect:

subfalcine herniatie (cingulate herniatie): verplaatsing van hersenweefsel onder de cerebrale falx.
uncale herniatie (neerwaartse transtentoriale herniatie): het mediale deel van de temporale kwab wordt naar beneden gedrukt in de richting van het cerebellum.
transforaminale herniatie: neerwaartse verplaatsing en herniatie van de cerebellaire tonsillen ter hoogte van het foramen magnum.
externe herniatie: verplaatsing van hersenweefsel naar buiten. Kan worden gezien bij een schedelbreuk of na een craniotomie.

Cerebrale herniaties kunnen leiden tot afsluiting van bloedvaten, hemorragische infarcten en oedeem, waardoor het massa-effect toeneemt.

Figuur 26. Verschillende typen hersenhernia’s bij supratentoriaal massa-effect. M = massa-effect, bv. secundair aan een bloeding of een tumor.

♦ Figuur 27. Subfalciale herniatie, midline shift en uncal herniatie secundair aan groot subduraal hematoom in de linker hemisfeer.

Hydrocephalus
Vergrotting van de ventrikels kan ook voorkomen bij gegeneraliseerde atrofie; ex-vacuo dilatatie van de ventrikels (fig. 28).

Figuur 28. Vergrote sulci met weefselverlies (atrofie) en gelijktijdige ex-vacuodilatatie van de ventrikels.

Een andere oorzaak van een toegenomen volume van het ventriculaire systeem is hydrocefalie. Hydrocefalie kan worden onderverdeeld in communicerende en niet-communicerende hydrocefalie.
In communicerende hydrocefalie kan het liquor de ventrikels verlaten; bijvoorbeeld in verminderde liquorresorptie, verhoogde productie van liquor en normale druk hydrocefalie (NPH). Bij niet-communicerende hydrocefalie kan het CSF de ventrikels niet verlaten; b.v. bij aquaductstenose, intra ventriculaire bloeding, obstructie secundair aan een tumor.

Bronnen

D. M. Yousem et al; The Requisites – Neuroradiology (2010)
J. B. M. Kuks,J.W. Snoek; Klinische neurologie (2007)
M. Schünke, E.Schulte, U.Schumacher; Anatomische atlas Prometheus: Hoofd, hals en neuroanatomie (2007)
A.D. Perron et al; A multicenter study to improve emergency medicine residents’ recognition of intracranial emergencies on computed tomography. Ann Emerg Med. 1998.
M. Prokop et al; Spiral and Multislice Computed Tomography of the body (2003)

Author

Annelies van der Plas, MSK radioloog Maastricht UMC+