Abstract
Decorticate rigiditeit is een vorm van abnormale houding die het moeilijk kan maken om een patiënt te verplaatsen en om de positie van de patiënt te veranderen om een decubitus ulcus te voorkomen. Deze aandoening houdt een latent risico op doorligwonden in. Om deze complicaties te voorkomen, gebruikten wij elektroacupuncutre voor decorticate rigiditeit van de bovenste ledematen bij een patiënt met anoxisch hersenletsel. Een 51-jarige man klaagde over rigiditeit van zowel de bovenste als de onderste ledematen ten gevolge van anoxisch hersenletsel. Zijn rigiditeit was te zien als gebogen armen en gestrekte benen, wat de typische posities zijn bij decorticate rigiditeit. Voorafgaand aan de electroacupunctuur, werd zijn decorticate rigiditeit behandeld met dantrolene natrium en baclofen. Echter, zijn rigiditeit was niet verbeterd. Deze patiënt kreeg in totaal 41 sessies electroacupunctuur. De gemodificeerde Ashworth’s schaal van de patiënt veranderde van 4 op de basislijn naar 2 na de behandeling, wat wijst op een verbetering van de rigiditeit van de bovenste ledematen. Preston’s Hypertonicity Scale en passieve ROM van de ellebooggewrichten verbeterden ook. Wij rapporteren de waargenomen effecten van electroacupunctuur voor decorticate rigiditeit van de bovenste ledematen bij een patiënt met anoxisch hersenletsel. Verdere gecontroleerde studies zijn nodig om te bepalen of electroacupunctuur een bruikbare alternatieve behandeling is voor decorticate rigiditeit bij patiënten met anoxisch hersenletsel.
1. Inleiding
Wij rapporteren een geval van decorticate rigiditeit als gevolg van anoxisch hersenletsel dat succesvol werd behandeld met elektro-acupunctuur in combinatie met conventionele therapeutische opties zoals spierverslappers en fysieke manuele therapie.
2. Casus Geschiedenis
2.1. Patiëntkenmerken en diagnose
Een 51-jarige man die klaagde over stijfheid van zowel de bovenste als de onderste ledematen als gevolg van anoxisch hersenletsel werd opgenomen op de afdeling Cardiovasculaire en Neurologische Ziekten van het Kyung Hee University Oriental Medicine Hospital. Deze patiënt was tijdens een marathon in elkaar gezakt en had cardiopulmonale reanimatie (CPR) gekregen. De artsen herkenden een acuut myocardinfarct (MI) en gaven conventionele therapieën voor deze aandoening. Er werd echter anoxische hersenbeschadiging veroorzaakt door onvoldoende bloedtoevoer naar de hersenen. Hij vertoonde stijfheid, dyspneu en dysfagie. Zijn rigiditeit uitte zich in gebogen armen en gestrekte benen, wat de typische posities zijn bij decorticate rigiditeit. Hoewel deze patiënt onderliggende hypertensie en diabetes mellitus had, hadden hij en zijn familie deze aandoeningen niet herkend tot het begin van het MI. Bij opname, onthulde hij GCS score 7 (E4 V0 M3) en gebruikte tracheostomie tube, nasogastrische tube. De hersenen computertomografie (CT) beeld genomen bij de opname (figuur 1) toonde ernstige cerebrale corticale atrofie. Laboratoriumgegevens onthulden geen abnormale waarden voor alle items. Hij werd opgenomen in Kyung Hee University Oriental Medicine Hospital 3 maanden na het begin. Voorafgaand aan zijn opname werd zijn decorticate rigiditeit behandeld met dantroleennatrium (25 mg) en baclofen (5 mg). Zijn rigiditeit was echter niet verbeterd, en zijn toestand was hetzelfde gebleven sinds het begin.
(a)
(b)
(a)
(b)
Het beeld van de computertomografie (CT) van de hersenen bij het begin van de ziekte en op het ogenblik van de opname. (a) CT-beeld van de hersenen bij aanvang en (b) CT-beeld van de hersenen bij opname (3 maanden na aanvang).
2.2. Behandeling
Elektro-acupunctuur werd uitgevoerd als therapie voor symptomen van gedecorticeerde rigiditeit van de bovenste ledematen. Dagelijkse electro-acupunctuur behandeling werd uitgevoerd tussen 14:00 en 15:00 gedurende 41 opeenvolgende dagen (PG-306, Japan). De acupunten die in dit geval werden gebruikt waren LI11, LI10, TE5, en LI4, bilateraal. De volgende condities werden gebruikt: stimulatiegolf, bifasisch (60 Hz); pulsduur, 0.4 ms; en stimulatiesterkte, laag. De elektrische stimulatie kracht was hetzelfde voor elke behandeling (Pulse Generator PG-306, Suzuki Inc., Japan). De ellebooggewrichten en polsen van de patiënt vertoonden lichte beweging tijdens de elektro-acupunctuur therapie. Elke behandelingsprocedure duurde 20 minuten en werd uitgevoerd door ervaren specialisten (Koreaanse dokter in de geneeskunde (KMD)) met behulp van roestvrijstalen acupunctuurnaalden (Dongbang Acupuncture Inc., Korea; 40 mm (lengte) × 0,25 mm (diameter)). Bovendien werd Bojungikgitang, een afkooksel van een Koreaans kruidengeneesmiddel, toegediend om de algemene toestand van deze patiënt te controleren. Er was geen verandering in de totale dagelijkse dosis van dantroleennatrium en baclofen voor en na de elektro-acupunctuur behandeling.
2.3. Evaluatie Methoden
We gebruikten 3 methoden om het effect van electro-acupunctuur op de stijfheid van de patiënt te evalueren: de Modified Ashworth’s Scale (MAS) (tabel 1) , Preston’s Hypertonicity Scale (tabel 2) , en de meting van de passieve range of motion (ROM) van de ellebooggewrichten.
|
||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||
2.4. Verloop van de symptomen
De patiënt werd gedurende 41 dagen behandeld, en de resultaten worden grafisch weergegeven in de figuren 1, 2 en 3. De aanvankelijke MAS score van 4 verbeterde lichtjes tijdens de procedure: de eerste verbetering in deze score (3 punten) werd waargenomen na de 6de behandeling, en een verdere verbetering tot 2 punten werd genoteerd tegen de tijd van de 24ste behandeling. De MAS score bleef op 2 punten bij de laatste sessie (figuur 2). De aanvankelijke Preston’s Hypertonicity Scale score van 3 daalde tot 2 punten na de 6e behandeling. De Preston’s Hypertonicity Scale score van 1 werd genoteerd op het moment van de 24ste behandeling, en deze waarde bleef ongewijzigd tot de laatste behandeling (Figuur 3).
MAS scoreveranderingen. MAS: Modified Ashworth’s Scale; : aantal sessies; : MAS-score.
Preston’s Hypertonicity Scale veranderingen. : aantal sessies; : Preston’s Hypertonicity Scale score.
Vóór de behandeling was de passieve ROM van het linker ellebooggewricht 10°, en die van het rechter ellebooggewricht was 0°. Met voortdurende elektro-acupunctuurtherapie verbeterde de passieve ROM van beide ellebooggewrichten. Ongeveer 24 dagen na het begin van de behandeling nam de passieve ROM van het linker ellebooggewricht toe tot 180° en de passieve ROM van het rechter ellebooggewricht nam toe tot 90°. De passieve ROM van het linker ellebooggewricht en het rechter ellebooggewricht bleven constant op respectievelijk 180° en 90° tot de laatste behandeling (figuur 4).
Passieve ROM-veranderingen van beide ellebooggewrichten. ROM: range of motion; : aantal sessies; : passieve ROM van beide ellebogen.
3. Discussie
Decorticate rigiditeit is een vorm van abnormale posturiteit. Abnormale houding is een onwillekeurige buiging of strekking van de armen en benen, wat wijst op ernstig hersenletsel. Decorticate rigiditeit in de vorm van flexie van de bovenste ledematen en extensie van de onderste ledematen wijst op beschadiging van de hersenhelften, het inwendige kapsel en de thalamus. De rigiditeit van onze patiënt was het gevolg van anoxische hersenbeschadiging ten gevolge van een myocardinfarct.
Deze patiënt vertoonde gebogen armen en gestrekte benen, wat de typische posities zijn bij gedecorticeerde rigiditeit. Deze patiënt werd gediagnosticeerd met anoxisch hersenletsel op basis van zijn medische voorgeschiedenis, symptomen, en beeldvorming van de hersenen. Hoewel hij na de diagnose was behandeld met conventionele therapieën voor rigiditeit (spierverslappers en fysiotherapie), verbeterden zijn symptomen niet voordat hij werd opgenomen in het KyungHee University Oriental Medicine Hospital. De familie en de verzorger van de patiënt hadden moeite om de patiënt te verplaatsen vanwege zijn ernstige rigiditeit. Bovendien maakte zijn rigiditeit het moeilijk om zijn positie te veranderen om de vorming van decubitus ulcera te voorkomen, en deze patiënt liep een latent risico op doorligwonden.
Er zijn verschillende studies die hebben aangetoond dat electro-acupunctuur rigiditeit kan behandelen. Een van deze studies heeft gesuggereerd dat hoogfrequente en lage-sterkte electro-acupunctuur op LI11, LI10, TE5, en LI4 rigiditeit van de bovenste ledematen kan verminderen bij patiënten met een beroerte. Omdat de rigiditeit van de bovenste ledematen van patiënten met een beroerte een flexie vertoont, gebruikten de auteurs van deze studie de acupunten LI11, LI10, TE5, en LI4 om de arm extensor spiergroep te stimuleren, die een antagonist is van de arm flexor spiergroep. Hoewel de diagnose van het onderhavige geval anoxisch hersenletsel was, observeerden wij bij deze patiënt een vorm van rigiditeit die vergelijkbaar was met die bij patiënten met een beroerte, namelijk flexie van de bovenste ledematen. Zoals hierboven vermeld, kon conventionele therapie zijn rigiditeit niet verbeteren. Daarom gebruikten we elektro-acupunctuur therapie gebaseerd op de vorige studie bij patiënten met een beroerte (acupunten LI11, LI10, TE5, en LI4 en een hoge-frequentie/lage sterkte stimulatie methode (60 Hz, 0.4 ms pulsduur, en lage sterkte)) om de arm rigiditeitssymptomen van onze patiënt te verlichten.
In de huidige studie verbeterde de stijfheid van de bovenste ledematen van de patiënt geleidelijk tijdens de follow-up periode. De MAS score en de Preston’s Hypertonicity Scale verbeterden zowel op de 6e als op de 24e sessie. De passieve ROM van beide ellebooggewrichten verbeterde ook tijdens de 41 sessies, en met name de passieve ROM van het linker ellebooggewricht toonde een normale waarde aan het eindpunt. Daarom zijn wij van mening dat elektro-acupunctuur effectief was voor de behandeling van rigiditeit van de bovenste ledematen van deze patiënt.
In het algemeen veroorzaakt anoxisch hersenletsel dat in coma resulteert een vegetatieve toestand, en deze patiënten zullen in een vegetatieve toestand blijven tot aan hun dood. Daarom is de prognose van anoxisch hersenletsel zeer slecht. En patiënten die decorticale rigiditeit vertonen zijn in coma of vegetatieve toestand en hebben een slechte prognose, met risico’s op hart- of ademhalingsstilstand . In dit geval waren er echter verbeteringen in de stijfheid van de bovenste ledematen als gevolg van anoxische hersenbeschadiging. Zo konden we de patiënt gemakkelijk verplaatsen en van positie veranderen om een decubitus ulcus en gerelateerde complicaties zoals longontsteking te voorkomen. Wij denken dat het gebruik van electro-acupunctuur voor decorticate rigiditeit niet alleen de tonus van de spieren van de bovenste ledematen verminderde, maar ook complicaties voorkwam.
Baclofen wordt gebruikt om rigiditeit te behandelen in conventionele medicamenteuze behandelingen . Patiënten met nefropathie kunnen baclofen echter niet gebruiken vanwege de toxiciteit; bovendien heeft een eerdere studie gesuggereerd dat patiënten die worden gedialyseerd, tijdens de inname van baclofen worden blootgesteld aan nefrotoxiciteit. Daarom kan baclofen niet worden gebruikt voor de behandeling van rigiditeit bij patiënten met nefropathie. Wij geloven dat electro-acupunctuur een alternatief kan zijn voor de behandeling van decorticate rigiditeit bij ouderen die dialyse ondergaan. In ons geval leidde behandeling met conventionele therapie (medicijnen en fysiotherapie) voor decorticate rigiditeit niet tot verbetering, maar er werd verbetering waargenomen in de rigiditeit van de bovenste ledematen na behandeling met electro-acupunctuur. Daarom stellen wij voor dat elektro-acupunctuur een therapeutische optie is bij patiënten die ondanks therapie geen verbetering laten zien.
Een beperking van de huidige case studie is dat we de rigiditeit van de onderste ledematen niet konden behandelen. De onderste ledematen van de patiënt vertoonden extensie, maar we konden in de literatuur geen studies vinden die therapeutische methoden boden voor rigiditeit van de onderste ledematen. Bovendien, omdat de symptomen van de onderste ledematen minder ernstig waren dan die van de bovenste ledematen op het moment van opname, concentreerden wij onze inspanningen op het behandelen van de rigiditeit van de bovenste ledematen. Studies die gegevens verschaffen over de behandeling van rigiditeit van de onderste ledematen zijn in de toekomst noodzakelijk. Verder is aanvullend onderzoek nodig om de werkzaamheid van electro-acupunctuur op decorticale rigiditeit vast te stellen.
Samenvattend, 41 dagen electro-acupunctuur behandeling van LI11, LI10, TE5, en LI4 verbeterde de rigiditeit van de bovenste ledematen bij patiënten met anoxisch hersenletsel. Hoewel het moeilijk is om conclusies te trekken op basis van een casestudie van slechts 1 patiënt, stellen wij voor dat verdere studies zouden helpen bepalen of elektro-acupunctuur een plausibel alternatief is in de behandeling van decorticate stijfheid van de bovenste ledematen bij patiënten met anoxisch hersenletsel.
Conflict of Interests
De auteurs verklaren dat zij geen belangenconflict hebben.