The U.S. approval of Xiidra has those treating ocular surface disorders angstig awaiting its launch
It’s been a long time coming. De Amerikaanse Food and Drug Administration keurde Xiidra 5% (lifitegrast, Shire, Lexington, Massachusetts) half juli goed, eerder dan de geplande deadline voor de goedkeuringsdatum. Als gevolg hiervan hebben artsen die droge ogen behandelen eindelijk een tweede goedgekeurd topisch geneesmiddel, en dit geneesmiddel is goedgekeurd om zowel de tekenen als de symptomen van droge ogen te behandelen. Het enige andere topische geneesmiddel – Restasis (topisch cyclosporine 0,05%, Allergan, Dublin)- is een “topische immunomodulator die is geïndiceerd om de traanproductie te verhogen bij patiënten bij wie de traanproductie wordt verondersteld te worden onderdrukt als gevolg van oogontsteking geassocieerd met keratoconjunctivitis sicca”. De meeste patiënten die professionele hulp zoeken voor droge ogen, hebben reeds vrij verkrijgbare middelen geprobeerd, en kunsttranen blijven voor velen de eerste optie. De goedkeuring van Xiidra “zal goed zijn voor de hele ruimte,” zei John Sheppard, MD, voorzitter, Virginia Eye Consultants, Norfolk, Virginia, en klinisch directeur, Thomas R. Lee Center for Ocular Pharmacology, Eastern Virginia Medical School, Norfolk. “Het zal goed zijn voor onze patiënten, goed voor de bedrijven die de diagnostische tests maken, ook voor alle perifere bedrijven en, geloof het of niet, goed voor Restasis; alle schepen zullen meegaan met het getij van het groeiende bewustzijn over droge ogen. Er zal nu een enorme hoeveelheid aandacht worden besteed aan droge ogen als gevolg van de goedkeuring, en dat is een spelwisselaar.” Xiidra geeft artsen een nieuw behandelingspad voor patiënten, vooral die met matige tot ernstige ziekte “die onvoldoende resultaten kregen met de meer standaard conservatieve behandelingen zoals kunsttranen en warme kompressen,” zei John Hovanesian, MD, klinisch instructeur, Jules Stein Eye Institute, Los Angeles. Uit de onderzoeksgegevens (zie hiernaast) bleek dat het geneesmiddel “zeer goed werd verdragen, weinig werd stopgezet en dat er geen veiligheidsrisico’s van betekenis waren,” zei hij. Dr. Hovanesian denkt dat de meeste artsen Xiidra “in een vroeger stadium dan Restasis zullen gebruiken, waarschijnlijk als eerstelijnstherapie voor patiënten van wie bekend is dat ze in het begin een matige tot ernstige ziekte hebben. Maar dat sluit Restasis niet uit. Restasis blijft een zeer effectief middel dat we zullen blijven gebruiken.
Veranderende behandelingsbenaderingen
“Xiidra is een zeer veelbelovende behandeling,” zei William Trattler, MD, Center for Excellence in Eye Care, Miami. “Klinische onderzoeksgegevens hebben aangetoond dat de symptomen van patiënten al in een vroeg stadium verbeteren, en het zal een belangrijke rol spelen in onze behandeling van droge ogen.” Voor Dr. Hovanesian betekent Xiidra “een hele verandering in onze behandelingsaanpak, maar het is gerechtvaardigd door wat we zagen in de onderzoeken. Het klinische voordeel op het gebied van symptomen werd bij een hoog percentage van de patiënten al na 2 weken gezien. Dat is niet iets wat we gewend zijn van medicatie tegen droge ogen.” Terwijl Restasis een medicatie gebruikt die een uitstekende, lange systemische staat van dienst heeft, is lifitegrast een echt nieuwe molecule die de novo werd ontworpen, zei Dr. Sheppard, met als doel oplosbaar te zijn in water, een stabiele traan pH te hebben, een zeer lange houdbaarheid bij kamertemperatuur, en een zeer specifiek bindingsvermogen. Hij vergeleek de molecule met de hand van een pianist, waarbij elke “vinger” een andere noot speelt bij het aanpakken van de droge ogen problemen. “Het is echt een briljant gerichte molecule die nergens anders in het lichaam bruikbaar zal zijn omdat hij waarschijnlijk niets zal doen in andere weefsels,” zei hij. “Het is een zoutoplossing, waardoor het effect van de zoutoplossing tijdens klinische tests bijna geëlimineerd wordt, in tegenstelling tot de Restasis lipide-emulsie, een zeer effectieve stand-alone lipide-emulsie kunsttranen. Deze verschillen die Xiidra onderscheiden van andere remedies zijn de reden waarom clinici met spanning hebben gewacht op de goedkeuring ervan – om een alternatieve behandeling te bieden voor die patiënten bij wie Restasis niet volledig gunstig is gebleken.
“Er zijn genoeg patiënten die aanvullende therapie nodig hebben voor hun droge ogen, en ik kijk ernaar uit om te zien wat voor soort extra voordeel Xiidra kan bieden,” zei Dr. Trattler. Hij zei dat hij patiënten mogelijk eerst Xiidra zal geven om de respons te zien voordat hij aanvullende behandelingen toevoegt.
Snellere verlichting van symptomen
Dr. Hovanesian waarschuwt zijn huidige droge ogen patiënten dat de behandeling de ziekte niet zal “genezen”, noch zal de verlichting onmiddellijk zijn. Restasis bereikt zijn volledige potentieel ongeveer 3 maanden nadat de behandeling is begonnen; in de Xiidra studies werd verlichting al na 14 dagen opgemerkt.
“Restasis heeft een tijdje nodig voordat het een betekenisvolle invloed heeft op de traanvoorziening van patiënten,” zei Dr. Hovanesian. “Sommige patiënten hebben last van steken en roodheid. Hoewel er enige lokale oppervlakte-irritatie is waardoor enkele Xiidra-patiënten het geneesmiddel moesten staken, is dit niet gebruikelijk. Een van de meest voorkomende symptomen die mensen met Xiidra ervoeren en die met Restasis niet aan de orde leken te zijn, was dysgeusie, of een veranderde smaak. Voor de meeste patiënten was het niet vreselijk onaangenaam in het onderzoek. We hadden patiënten in ons kantoor die deel uitmaakten van de klinische studies, en het was merkbaar voor sommigen van hen. Dat is iets waar we patiënten op moeten voorbereiden als we Xiidra voorschrijven.”
Down the road
Dr. Hovanesian hoopt dat de goedkeuring van Xiidra de deur zal openen voor andere bedrijven en dat barrières voor goedkeuring makkelijker te overwinnen zullen zijn.
“Droge ogen is zo’n belangrijke en veel voorkomende ziekte,” zei hij. “Shire had een nieuw werkingsmechanisme met lifitegrast, en in de afgelopen tien jaar of zo, is de slinger naar meer strengheid gegaan dan waarschijnlijk gepast is. Sinds de goedkeuring van Restasis 13 jaar geleden, hebben we verschillende mislukte geneesmiddelen gehad die probeerden een indicatie voor droge ogen te krijgen.” Die omvatten diquafosol, dat een aanzienlijke belofte toonde, maar niet door de strenge FDA-eisen kwam, hoewel het elders is goedgekeurd.
De “FDA doet zijn werk om te proberen het publiek te beschermen tegen onveilige of ineffectieve behandelingen, maar we hopen dat de eisen een beetje zullen versoepelen,” zei Dr. Hovanesian.
Er zijn momenteel meer dan 100 klinische studies aan de gang die behandelingen voor droge ogen evalueren. Geneesmiddelen in de pijplijn pakken ook het ontstekingscascade-aspect van de ziekte aan. Bij de studie van Shire waren meer dan 2.500 patiënten betrokken, en andere bedrijven nemen even grote aantallen proefpersonen op. Dr. Sheppard noemde verschillende andere potentiële behandelingen voor droge ogen, waaronder een natriumkanaalblokker, een aldehydeblokker, een neurotrofinemetisch middel, smalspectrum kinaseremmers, testosteronanalogen, topische vormen van loteprednol, nieuwe cyclosporineconcoxies, directe nasale neurostimulatie, drug-eluting punctale plugs, en een recombinant humaan serumalbumine-eiwit, die alle in topische vorm worden geëvalueerd. “Er is nog steeds belangstelling op dit gebied, en ik ben er zeker van dat we uiteindelijk zullen ontdekken dat er een paar mensen zijn die niet adequaat reageren op Xiidra,” zei Dr. Sheppard. “Deze andere behandelingen kunnen uiteindelijk de redding voor die patiënten zijn.” Dr. Trattler zei dat er synergieën kunnen zijn tussen Xiidra en Restasis, maar er zijn gegevens nodig en er moeten real-world resultaten worden gerapporteerd voordat hij pleit voor het gebruik van de twee als een combinatie met andere beproefde therapieën. “Elk nieuw aanbod verandert het spel voor onze droge ogen patiënten,” zei Dr. Hovanesian. “Als er één ding is dat we weten over droge ogen, dan is het wel dat niet één behandeling werkt voor iedere patiënt. We moeten individuen op maat maken en tot op zekere hoogte experimenteren om hun beste behandeling te vinden.”
Noot van de redactie: Dr. Hovanesian heeft financiële belangen bij Allergan en Shire. Dr. Sheppard heeft financiële belangen bij Alcon (Fort Worth, Texas), Aldeyra Therapeutics (Lexington, Massachusetts), Allergan, Bausch + Lomb (Bridgewater, New Jersey), LacriScience, Novaliq (Heidelberg, Duitsland), Ocular Therapeutix (Bedford, Massachusetts), Paragon (Baltimore), Parion (Durham, North Carolina), Rapid Pathogen Screening (Sarasota, Florida), ScienceBased Health (Houston), Shire, TearLab (San Diego), TearScience (Morrisville, North Carolina), en TopiVert (Londen). Dr. Trattler heeft financiële belangen bij Allergan en Shire.
Contactinformatie
Hovanesian: [email protected]
Sheppard: [email protected]
Trattler: [email protected]