Expert Commentary: “Outliers”
Dank u voor de gelegenheid om commentaar te geven op dit opmerkelijke geval. Kudos aan de spoedhulpverlener die deze belangrijke diagnose in hun differentieel overwogen en hun bedside ultrasone vaardigheden gebruikten om hun vermoeden te bevestigen. (Jedi-achtig!) ZEER BELANGRIJK, om verschillende redenen: aortadissectie wordt zelden genoemd in het differentieel van acute mentale statusverandering (omdat dissectievlakken niet altijd de schedelbloedstroom beïnvloeden); de ultrasoundbeelden in dit geval zijn moeilijk te verkrijgen en vertegenwoordigen een geavanceerde vaardigheid van de hulpverlener; en het gebruikelijke tempo van activiteit tijdens een reanimatie, zoals in dit geval kan worden gedacht, leent zich normaal gesproken niet voor het verkrijgen van snelle, hoogwaardige, uitdagende ultrasoundbeelden. Om al deze redenen prijs ik de coassistent in deze zaak voor zijn verbazingwekkende klinische scherpzinnigheid en diagnostisch vermogen. Een echte uitschieter. In zijn boek Outliers stelt Malcolm Gladwell de vraag: “Wat maakt hoogpresteerders anders?” Voor de hulpverlener in dit geval zou je het ermee eens kunnen zijn dat hij een hoogpresteerder is om de voor de hand liggende redenen die ik hierboven opsom: een ongewoon doordacht differentieel + geavanceerde echografische vaardigheden + het vermogen om anderen uit de weg te ruimen om de echografie uit te voeren te midden van een reanimatie. Om het wat breder te trekken: dit is een ongewone behandeling van een ongewone ziekte met een ongewone presentatie.
Aortadissectie is op zichzelf al een uitzondering. De incidentie van aortadissectie, ergens in de orde van 1 op 100.000 tot 1 op 1.000.000, maakt het een ongewone ziekte. (Met die lage incidentie is het schokkend dat zoveel uitschieters in onze samenleving aan een aortadissectie zijn overleden, zoals Lucille Ball, King George II, James Holbrook, John Ritter en Alan Thicke).
EHulpverleners zijn er trots op dat ze ongewone ziekten in hun differentiatie beschouwen. De hemel valt altijd naar beneden, tenzij we het tegendeel bewijzen, toch? Elke dag zijn er op onze spoedeisende hulp tientallen patiënten met pijn op de borst en voor elk van die patiënten overwegen we de zes oorzaken van pijn op de borst met het hoogste sterftecijfer binnen 24 uur: acuut coronair syndroom, spanningspneumothorax, longembolie, harttamponade, slokdarmruptuur, en… aortadissectie. Verscheidene van deze ziekten zijn ongewoon, maar we moeten ze allemaal overwegen voor elk van onze pijn op de borst patiënten, omdat alle zes diagnoses potentieel behandelbaar zijn in de acute setting.
Het probleem is niet dat we vergeten om aortadissectie te overwegen, maar eerder dat we vergeten dat aortadissectie een ongewone presentatie heeft. Ja, we leren allemaal vroeg in de medische opleiding dat aortadissectie de ‘klassieke’ presentatie heeft van scheurende pijn op de borst die uitstraalt naar de rug bij een patiënt met hoge bloeddruk. Maar voor deze ziekte betekent ‘klassiek’ niet ‘gewoon’. In plaats daarvan zou ik u willen uitdagen om te onthouden dat aortadissectie zich vaak presenteert met aanzienlijke variaties van de ‘klassieke’ presentatie: een ongewoon presentatiepatroon, zo u wilt.
Zoals in de post van de coassistent hierboven, bleek uit één grote studie dat 2/3 van de patiënten eerder scherpe dan scheurende pijn heeft, 2/3 van de patiënten geen uitstraling van hun pijn naar de rug heeft, en bijna 1 op de 5 patiënten subacute pijn heeft. Er zijn talrijke studies in de radiologische literatuur waarin de ongewone presentatie van “klassieke” röntgenbevindingen van de borstkas wordt gedocumenteerd, waarvan de meeste retrospectief worden aangetroffen nadat een CT van de borstkas is verricht. Sommige (maar niet alle) patiënten hebben neurologische klachten, sommige (maar niet alle) patiënten hebben een abnormale perifere bloedstroom naar ten minste één ledemaat… u ziet waar ik heen wil. In mijn 15-jarige praktijk denk ik dat de variaties van de ‘klassieke’ presentatie – of de ongewone presentatie – de norm is.
Hier zijn een paar manieren om het probleem van de ongewone presentatie te ondervangen:
Korpspijn + hoge bloeddruk…#thinkaorticdissectie.
Pijn op de borst + lage bloeddruk…#thinkaortadissectie.
Pijn op de borst + abnormale polsslag…#thinkaortadissectie.
Pijn op de borst + neurologische symptomen…#thinkaortadissectie.
Stevige pijn op de borst + slechte reactie op pijnmedicatie…#thinkaortadissectie.