Usefulness of a 15-Item Version of the Boston Naming Test in Neuropsychological Assessment of Low-Educational Elders With Dementia

Abstract

Het doel van deze studie was om een gereduceerde versie (15 items) van de Boston Naming Test (BNT) te valideren in een steekproef van 78 laag opgeleide ouderen met of zonder dementie, zoals vastgesteld door onafhankelijke beoordeling met een batterij van cognitieve tests. De verkorte versie bleek gelijkwaardig te zijn aan de volledige BNT, en criterium validiteit te hebben met betrekking tot andere maten van dementie. Wij concluderen dat de verkorte versie een bruikbaar instrument is voor de beoordeling van patiënten die kortere testmethoden nodig hebben vanwege ernstige cognitieve achteruitgang of hun lage opleidingsniveau.

Besluitvormend redacteur: Toni C. Antonucci, PhD

De Boston Naming Test (BNT; Kaplan, Goodglass, and Weintraub 1978) is de meest gebruikte test voor visueel confronterend benoemen. De standaard 60-item versie is gebruikt om de taalprestatie te beoordelen bij deelnemers met afasie of dementie (Goodglass, Wingfeld, and Hyde 1998). Tekortkomingen in naamgeving treden vaak op in de eerste stadia van de ziekte van Alzheimer en nemen toe met de tijd. Daarom is de BNT een van de meest gebruikte testen om de ziekte op te sporen en het beloop ervan te volgen (Williams, Mack, and Henderson 1989).

Vele studies hebben aangetoond dat de BNT nuttig is bij het onderscheiden van normale ouderen en dementerenden (LaBarge, Edwards, and Knesevish 1986; Lansing, Ivnik, Cullum, and Randolph 1999; Martin and Fedio 1983; Welch, Doineau, Johnson, and King 1996). De bijzondere kenmerken van deze laatste groep, met inbegrip van de beperkte aandachtsspanne, samen met de noodzaak om de testtijd in de dagelijkse klinische praktijk te verkorten, hebben verschillende onderzoekers ertoe gebracht de mogelijkheid te suggereren om verkorte versies van de test te geven. Williams en collega’s 1989 construeerden twee gereduceerde versies van elk 30 items (de even genummerde en de oneven genummerde versie), en vonden dat beide gelijkwaardig aan elkaar waren en een significante correlatie vertoonden met de volledige versie, zowel bij patiënten met dementie als bij gezonde proefpersonen.

In een recentere studie stelden dezelfde onderzoekers (Mack, Freed, Williams, en Henderson 1992) vier gelijkwaardige vormen van elk 15 items voor, verkregen door elk item opeenvolgend toe te wijzen aan een van vier reeksen. De gelijkwaardigheidsanalyse tussen de reeksen toonde aan dat alle vier versies significant met elkaar correleerden, en elke versie bleek even effectief te zijn in het onderscheiden van personen met en zonder dementie als de volledige test. Echter, zoals de auteurs bespraken, de scores op elke versie werden verkregen door het verdelen van de items in de globale analyse van de volledige 60-item test. Zij benadrukten daarom de noodzaak van onafhankelijke validatie van elke versie om de bruikbaarheid ervan voor de klinische diagnose van dementie te verifiëren.

In 1999 valideerden Lansing en collega’s de vier verkorte versies voorgesteld door Mack en collega’s 1992, en bevestigden het discriminerend vermogen van de tests voor de detectie van anomie bij dementie. Net als de volledige versie van de BNT, vertonen alle verkorte versies significante correlaties met demografische variabelen zoals leeftijd, geslacht, en opleiding. Echter, zoals de auteurs aangeven in hun artikel, de invloed van deze variabelen op de korte-vorm prestaties is niet grondig onderzocht.

Er zijn ook weinig studies geweest naar de invloed van deze demografische variabelen op populaties anders dan die in de oorspronkelijke steekproef (zoals de Spaanse bevolking), waarvoor de BNT is aangepast. Bovendien hebben de weinige vergelijkende studies van normen in het Spaans en Engels zich geconcentreerd op de Amerikaanse Hispanic populatie, waarvan de socioculturele en lexicale kenmerken verschillen van die van de autochtone bevolking van Spanje (Kohnert, Hernandez, and Bates 1998).

Zoals Kohnert en collega’s 1998 aangeven, zijn aangepaste BNTs ondernomen zonder rekening te houden met de demografische variabelen en lexicale eigenaardigheden van de populatie waarop de nieuwe versie wordt toegepast. Meer bepaald werden voor de Spaanse aanpassing dezelfde validatiecriteria gevolgd als voor de Engelse versie (Goodglass en Kaplan 1986). De test werd afgenomen bij 84 volwassenen tussen 18 en 59 jaar, verdeeld over twee groepen naar onderwijsniveau: een groep met 12 jaar of meer schoolopleiding en de andere groep met 12 jaar of minder. Deze tweede groep is te breed en omvat zowel volledig analfabete deelnemers als functioneel analfabeten (in staat om te lezen en te schrijven, maar niet vloeiend), die door hun lage onderwijsniveau beperkte toegang hebben tot het lexicon. Deze twee subgroepen leveren momenteel belangrijke problemen op voor de Spaanse bejaarde bevolking (met en zonder dementie).

Omwille van de sociaal-politieke omstandigheden tijdens hun kinderjaren en adolescentie (Spaanse Burgeroorlog en naoorlogse periode), hadden veel leden van deze generatie geen toegang tot formeel onderwijs, en bereikten dus slechts een laag onderwijsniveau. Deze personen maken gewoonlijk meer fouten op de BNT dan personen met een gemiddeld tot hoog opleidingsniveau; de fouten zijn niet te wijten aan anomische tekortkomingen, maar eerder aan hun onwetendheid van de exacte naam die de test als het juiste antwoord geeft. Onder deze omstandigheden zou de validatie van de verkorte vorm van de BNT bijzonder relevant kunnen zijn. Het afnemen van de volledige test zou de testperiode nodeloos verlengen en zou het gevoel van falen en frustratie bij de deelnemer vergroten, wat op zijn beurt zijn of haar motivatie en prestaties zou kunnen beïnvloeden.

Het doel van ons onderzoek was drieledig:

1. Te weten komen of een van de verkorte versies van de BNT, de verkorte Boston versie-15 (SBV-15) voorgesteld door Mack en collega’s 1992 (meer bepaald versie 2; zie tabel 1 ), correleerde met de volledige 60-item versie, en dus de laatstgenoemde zou kunnen vervangen in klinische situaties waarin tijdsbeperkingen, speciale kenmerken van de deelnemer, of beide, het gebruik van een verkorte versie noodzakelijk maken.

2. Om na te gaan of de SBV-15 bruikbaar is bij het opsporen van dementie in een populatie met een laag opleidingsniveau, bij wie de aandacht wordt beperkt door dementie en de lexicale capaciteit door een laag opleidingsniveau.

3. Om de verschillen te analyseren tussen deelnemers met en zonder dementie in prestaties op de SBV-15 en de BNT, en om de invloed van leeftijd, opleiding en geslacht op de prestaties te onderzoeken.

Methoden

Deelnemers

Achtenzeventig deelnemers (37 vrouwen en 41 mannen) werden geïncludeerd in de studie. Zij varieerden in leeftijd van 60 tot 93 jaar, met een gemiddelde leeftijd van 74 jaar. De deelnemers met mogelijke dementie en de normale controles werden geselecteerd uit de bewoners van bejaardencentra (67,5%) en de polikliniek neurologie van een ziekenhuis (32,5%). De demografische en klinische kenmerken van de steekproef zijn samengevat in Tabel 2 . Aangezien de huidige generatie Spaanse bejaarden met en zonder dementie een laag opleidingsniveau hebben (vooral de mensen die opgroeiden in Zuid-Spanje), creëerden we drie groepen: (a) volledig analfabeet (groep 1); b) functioneel analfabeet, d.w.z. in staat om te lezen en te schrijven, zij het niet vloeiend (groep 2); en c) lager opgeleid, met een gemiddelde van 6 tot 8 jaar schoolopleiding (groep 3). Andere categorieën van onderwijsniveau werden niet gebruikt omdat zeer weinig deelnemers in onze steekproef onderwijs hadden genoten boven het niveau van de lagere school.

Instrumenten

BNT.

Ontwikkeld door Goodglass en Kaplan 1986. De volledige versie van 60 items bestaat uit figuren die alledaagse voorwerpen voorstellen, gerangschikt in oplopende volgorde van moeilijkheid. De proefpersoon werd gevraagd elk voorwerp correct te benoemen binnen een maximum van 20 s. Indien nodig werden semantische of fonemische aanwijzingen gegeven. Volgens de standaard test criteria, werd de score berekend van de items die spontaan correct werden genoemd plus extra items die correct werden genoemd na semantische cues.

Verlaagde 15-Item versie van de BNT (SBV-15).

Ontwikkeld door Mack en collega’s 1992. Wij gebruikten versie 2 van de SBV-15. Elk van de 60 items werd achtereenvolgens toegewezen aan een van de vier reeksen, en er werd een reeks van 15 items gebruikt. Vijf items waren gemakkelijk, vijf waren matig moeilijk, en vijf waren moeilijk. De criteria die werden gebruikt om de items toe te passen en te corrigeren waren dezelfde als voor de volledige BNT.

Mini-Mental State Examination (MMSE).

Ontwikkeld door Folstein, Folstein, en McHugh 1975, vertaald en aangepast door Lobo, Escobar, Ezquerra, en Seva Diaz 1979. In de aangepaste versie is de maximumscore 35 punten. Voor het vaststellen van criteria voor de aan- of afwezigheid van dementie werd gebruik gemaakt van door Manubens en collega’s 1997 ontwikkelde normen voor de Spaanse populatie.

Rey’s Auditive Verbal Learning Test.

Deze test bestond uit 15 veelvoorkomende woorden die in vijf trials werden gepresenteerd (Rey 1964). Herinnering was vereist na elke presentatie.

Benton’s Visual Retention Test.

Deze meerkeuze-identificatietaak test het visuele kortetermijngeheugen (Benton 1953).

Luria’s Motor Test.

In deze test wordt de deelnemer gevraagd een opeenvolging van bewegingen (vuist/rand/palm; Christensen 1979) te leren en te reproduceren.

Digit Span en Block Design Subtests.

Opgenomen van de Wechsler Adult Intelligence Scale (Wechsler 1974).

Verbal Fluency Test.

Getest met semantische (voornamelijk zelfstandige naamwoorden) en fonetische cues (woorden die beginnen met de letter p; Goodglass en Kaplan 1986).

Procedure

De complete batterij van tests voor neuropsychologische beoordeling werd in drie sessies afgenomen. Elke deelnemer nam beide versies van de BNT (compleet en SBV-15) onafhankelijk van elkaar af in verschillende sessies, gewoonlijk een week na elkaar.

Voordat de resultaten werden geanalyseerd, gebruikten we meervoudige vergelijkingen tussen groepen deelnemers gerekruteerd uit het bejaardentehuis of ziekenhuis om statistisch significante verschillen in leeftijd, geslacht, of opleidingsniveau gerelateerd aan de variabele setting uit te sluiten.

Statistische analyse

We classificeerden eerst de deelnemers als wel of niet dementie hebbend, afhankelijk van de neurologische diagnose en hun prestaties in de batterij. We gebruikten de methodologie die gewoonlijk gebruikt wordt in epidemiologische studies (Agrimon en Jimenez Villa 1991; Gonzalez de Rivera, Rodriguez Pulido, en Sierra Lopez 1993; Sackett 1979) om aan te tonen dat de verkorte versie van de BNT criterium-validiteit vertoonde ten opzichte van de volledige versie en de MMSE.

In overeenstemming met deze methoden hebben wij, om de criteriumvaliditeit van meetinstrumenten en diagnostische tests vast te stellen (opgevat als het vermogen van een test om personen te identificeren die een bepaald kenmerk of diagnostische status hebben en hen te onderscheiden van degenen die dat niet hebben), rekening gehouden met de sensitiviteit van de test (de proportie personen met een bepaald kenmerk die correct worden geclassificeerd) en specificiteit (de proportie personen die het gegeven kenmerk niet hebben en correct worden geclassificeerd), alsmede met de overeenstemming tussen de twee (criteriumovereenkomst).

Wij gebruikten vervolgens het SPSS-programma (SPSS Inc, Chicago, IL) om de correlatie tussen de verkorte versie en de 60-item BNT te testen. Correlaties tussen de SBV-15 en de andere testen gebruikt om dementie op te sporen werden berekend met de Pearson Product-Moment Test. We gebruikten variantieanalyse (ANOVA) om de groepen met en zonder dementie te vergelijken naar leeftijd en geslacht. Indien een factor statistisch significant werd bevonden, werden post-hoc vergelijkingen gedaan.

Resultaten

De gemiddelden en standaarddeviaties van de MMSE, SBV-15 versie, en de BNT scores zijn samengevat in Tabel 3 . Op basis van deze resultaten en in overeenstemming met een eerdere studie waarin de afkappunten met de grootste sensitiviteit en specificiteit voor deze populatie werden geschat (Calero, Navarro, Robles, and Garcia-Berben 2000), gebruikten wij een score van 24 punten op de MMSE, 10 items op de SBV-15 versie, en 36 items op de BNT als afkappunt om de deelnemers te classificeren als wel of niet dement.

De resultaten van onze analyse van de criterium validiteit voor de SBV-15 zijn samengevat in Tabel 4 . De specificiteit (overeenstemming in de identificatie van dementie tussen de twee versies van de BNT) bereikte 1, de positief voorspellende waarde was 1, en de volledige overeenstemming tussen de twee versies was 0,855. De MMSE gaf een hogere positief voorspellende waarde voor de identificatie van deelnemers zonder dementie (0,913), hoewel de volledige diagnostische overeenstemming iets lager was (0,835).

Tabel 5 toont ook de correlaties tussen de SBV-15 en enkele andere tests die traditioneel deel uitmaken van de batterij van instrumenten die gebruikt worden om dementie op te sporen. In alle gevallen waren de correlaties zeer significant.

Discussie

Ondanks het feit dat de BNT, hetzij in zijn volledige versie, hetzij in de versies gereduceerd tot 30 of 15 items, een van de meest gebruikte klinische tests is om de aanwezigheid van anomie bij dementie vast te stellen, hebben weinig studies de invloed van lexicale kenmerken en demografische variabelen (leeftijd, geslacht, en opleiding) overwogen bij niet-Engelstalige populaties die onderworpen zijn aan aanpassingen van de test. Meer bepaald is de Spaanse versie van de BNT die gewoonlijk gebruikt wordt een letterlijke vertaling van de originele test, gevalideerd in een populatie met een maximumleeftijd van 59 jaar, wat veel lager is dan de gemiddelde leeftijd van de populatie met dementie. De indeling van de proefpersonen naar onderwijsniveau volgt ook de normen van de oorspronkelijke versie, met twee te brede groepen (12 of meer jaren schoolopleiding tegenover minder dan 12 jaar). Deze groepen vertonen een grote variabiliteit in prestatie afhankelijk van hun lexicale kennis, wat betekent dat in veel gevallen de eindscores moeten worden gecorrigeerd om een diagnose van anomie te vermijden voor wat in werkelijkheid lexicale onwetendheid van het geëvalueerde item is.

Deze situatie komt vooral voor bij proefpersonen met een laag opleidingsniveau, die momenteel de gemiddelde populatie met dementie vormen, met name in Zuid-Spanje. Als gevolg van de sociaal-culturele kenmerken die tijdens hun kindertijd en adolescentie overheersten, vertoont deze populatie een hoge index van totaal analfabetisme (lezen noch schrijven) of van functioneel analfabetisme (lezen en schrijven zonder vloeiendheid). Er kan geen twijfel over bestaan dat dergelijke proefpersonen aanzienlijke lexicale beperkingen hebben die de resultaten van de BNT beïnvloeden. Onderzoek naar aanpassing van de BNT en de verkorte versies daarvan aan de kenmerken van deze groep zou daarom de diagnose van dementie bij deze populatie kunnen verbeteren.

De door ons verkregen resultaten laten een hoge mate van equivalentie zien tussen de volledige versie van de BNT en de verkorte versie van slechts 15 items bij proefpersonen met een laag opleidingsniveau. Criterium validiteit voor de SBV-15, diagnostische overeenstemming met de MMSE, en de significante correlaties tussen de resultaten van de gereduceerde versie en andere testen die traditioneel gebruikt worden om dementie op te sporen en te volgen, suggereren dat de SBV-15 gebruikt kan worden in plaats van de BNT om dementie te beoordelen in situaties waarin tijdsbeperkingen of de speciale kenmerken van de patiënt dit vereisen.

Onze analyses lieten significante verschillen zien tussen de volledige en de verkorte versies van de BNT met betrekking tot de resultaten voor de MMSE en alle andere batterijtesten bij deelnemers met en zonder dementie. Dit is een verdere bevestiging van de bruikbaarheid van de verkorte versie en de gelijkwaardigheid ervan aan de volledige vorm van de test.

Lansing en collega’s 1999 toonden de invloed aan van leeftijd, opleiding, en geslacht variabelen op alle versies van de BNT die tot nu toe zijn gepubliceerd. Omdat onze deelnemers over het algemeen homogeen waren met betrekking tot hun lage opleidingsniveau, vonden wij dat deze variabele niet geassocieerd was met significante verschillen in prestatie in beide versies van de BNT. Ook de variabele geslacht was niet significant. Zij had zeer relevant kunnen worden indien groepen met een hoger opleidingsniveau waren ingevoerd, omdat binnen de huidige generatie van dementiepatiënten in Spanje, mannen meer kans hadden op toegang tot onderwijs dan vrouwen. Wat de variabele leeftijd betreft, was het niet verrassend dat er een interactie werd vastgesteld tussen leeftijd en diagnose: Het grootste aantal gevallen van de ziekte van Alzheimer werd gevonden in de subgroep met de oudste leeftijd.

Concluderend, zelfs rekening houdend met mogelijke beperkingen als gevolg van het beperkte aantal deelnemers in de steekproef of van steekproefkenmerken, blijkt uit onze studie dat de SBV-15 een hoge criteriumvaliditeit vertoont en dus kan worden beschouwd als een beoordelingsinstrument dat voor bepaalde patiënten gelijkwaardig is aan de volledige BNT. De validatie van andere verkorte vormen als alternatief voor de BNT, alsmede het verkorten van de totale neuropsychologische batterij, kan de follow-up van het beloop van patiënten met anomie, met of zonder dementie, vergemakkelijken door het voorkomen van mogelijke leereffecten nadat dezelfde test in herhaalde metingen is afgenomen.

In de toekomst is er behoefte aan een vollediger validatie van de Spaanse aanpassing van de BNT en zijn verkorte versies, die ook een frequentie-analyse van de geselecteerde items zou moeten omvatten, om hun overeenstemming met de bijzondere lexicale kenmerken van de Spaanse bevolking te onderzoeken. Deze verschillen waarschijnlijk van die van de Spaanstalige bevolking, waarop dergelijke studies gewoonlijk zijn gebaseerd (Kohnert et al. 1998).