Chirurgische exploratie van de buik wordt uitgevoerd voor diagnostische, therapeutische en prognostische doeleinden. Met de ontwikkeling van echodiagnostische mogelijkheden en echogeleide biopsietechnieken is de behoefte aan diagnostische chirurgische exploratie in onze praktijk schijnbaar afgenomen. Omdat de diagnostische mogelijkheden van echografie niet in alle praktijken aanwezig zijn en gevoelig zijn voor de operateur, blijven de principes voor chirurgische exploratie van het abdomen belangrijk. Deze principes omvatten de noodzaak van een volledige en grondige exploratie van alle structuren, biopsie en/of kweek van geschikte weefsels, en het uitvoeren van een therapeutische operatie indien mogelijk. Afhankelijk van de doelstellingen van de operatie kunnen in sommige gevallen minimaal invasieve operatietechnieken geschikt zijn en worden gebruikt in plaats van de conventionele verkennende celiotomie.
Techniek
Een volledig en grondig onderzoek van alle abdominale organen is aangewezen. Goed geplaatste operatiekamerverlichting helpt de chirurg bij het nauwkeurig onderzoeken van de buikholte. De operatie wordt ingeleid met een ruime incisie in de buik die toegang geeft voor palpatie en visualisatie van alle structuren. De incisie begint meestal bij het kraakbeen van het xiphoideum en loopt caudaal door tot ongeveer halverwege tussen de navel en het schaambeen. Uitbreiding tot het schaambeen kan noodzakelijk zijn, vooral voor caudale structuren zoals de prostaat en de urethra. De toegang tot de buik wordt bewerkstelligd en het falciform ligament wordt verwijderd door excisie langs de laterale aanhechtingen aan de buikwand en ligatie aan het craniale aspect. De excisie van de falciforme band is electief, maar de visualisatie en de chirurgie, vooral van het craniale gedeelte van de buik, zijn verbeterd. Bovendien wordt het sluiten van de buikwand aan het einde van de celiotomie vergemakkelijkt door de falciforme excisie. De visualisatie van de buik wordt verder verbeterd door het plaatsen van Balfour zelf-vasthoudende retractors nadat laparotomie-pads, bevochtigd met zoutoplossing, zijn geplaatst om de buikwand te beschermen. Andere waardevolle instrumenten zijn onder meer buigzame retractors die nuttig zijn om abdominaal visceus terug te trekken. De natuurlijke wens van de chirurg om zich te concentreren op een voor de hand liggende laesie wordt in de meeste gevallen in eerste instantie genegeerd ten gunste van een volledige exploratie van de buik. Grote tumoren van de milt of de lever moeten soms eerst worden behandeld om een voldoende exploratie van de abdomen mogelijk te maken. Sommige chirurgen sluiten de milt routinematig buiten en beschermen hem met laparotomiekussens die de exploratie van de rest van de abdomen vergemakkelijken. Ten slotte, ziekte die agressief wordt behandeld alvorens exploratie omvat actieve bloeding en lekkage van gastro-intestinale inhoud.
Exploratie van de buik wordt op een systematische manier uitgevoerd, hetzij door een systeembenadering of een anatomische “kwadrant”-benadering. Bij een systeembenadering wordt elk systeem, zoals gastro-intestinaal, urinair, hepatobiliair, en lymfatisch, grondig onderzocht. Bij een kwadrantbenadering wordt het abdomen in 4 kwadranten verdeeld en worden de structuren in elk gebied onderzocht. Het onderzoek omvat, naast de genoemde systemen, het onderzoek van de pancreas en de beide bijnieren. Voorzichtigheid is geboden bij het nemen van intra-operatieve beslissingen op basis van het uiterlijk van de ziekte. Alvleesklierontsteking bijvoorbeeld ziet er vaak uit als en kan worden verward met agressieve ziekte (neoplasie). Intraparenchymale goedaardige leverlaesies kunnen nodulaire hyperplasie zijn in plaats van metastatische ziekte.
De chirurg moet vertrouwd zijn met de gebruikelijke abdominale operatieve procedures zoals gastrotomie, enterotomie, intestinale resectie en anastomose, splenectomie, en cystotomie. Leverneoplasie waarvoor lobectomie nodig is, technieken voor omleiding van de galwegen, omleiding van het maag-darmkanaal, bijniermassa’s en ureterale chirurgie zijn voorbeelden van meer geavanceerde operatietechnieken die doorverwijzing naar een chirurgisch specialist kunnen rechtvaardigen.
Als een ziekte wordt aangetroffen die de dierenarts niet gemakkelijk kan behandelen, b.v. een grote levertumor, dan is een incisiebiopsie vaak op zijn plaats en kan nuttig zijn bij het nemen van verdere therapeutische beslissingen.
Praktische Anatomie &Verkenning
I.
– Exteriorize Spleen & Protect with Movochted Lap Pad
– Inspecteer diafragma voor integriteit en aanwezigheid van metastatische ziekte
– Inspecteer/onderzoek alle leverkwabben
o Links lateraal, links mediaal, Quadraat, rechts mediaal, rechts lateraal, Caudate
o Biopsie alle twijfelachtige gebieden. Euthanaseer NIET abusievelijk op basis van wat hepatitische nodulaire hyperplasie kan zijn
– Onderzoek galblaas en galbuis. Druk de galblaas uit als er een vraag is of de galblaas of de galbuis verstopt is. Dier zou icterisch zijn. De galbuis doorkruist het hepatoduodenale ligament van de galbuis en ontvangt de leverkanalen van elke leverkwab. Het galkanaal komt binnen op het serosaal oppervlak van de twaalfvingerige darm en leegt op de grote twaalfvingerige papil ongeveer 3-5 cm distaal van de pylorus. De galbuis kan worden gekatheteriseerd vanaf de grote papil in het proximale duodenum indien nodig om obstructie te verlichten in sommige gevallen of om een katheter te plaatsen om de galbuis overheen te laten helen indien deze (onvolledig) gescheurd is
II.
– Palpeer gastro-oesofageale junctie & maag naar de pylorus. De pylorus trekt meestal samen zodra hij wordt gepalpeerd.
– Inspecteer en palpeer zachtjes het duodenum terwijl het afdaalt in de rechter ventrale buikholte. Let op de rechterhelft van de alvleesklier, die duidelijk zichtbaar is naast de twaalfvingerige darm. Onderzoek en palpeer zachtjes de linkerpancreashelft, die dorsaal in de wortel van het mesenterium op de grote kromming van de maag loopt. Het risico van klinische pancreatitis na palpatie van de pancreas lijkt gering.
– Merk op dat het duodenum moeilijk te externaliseren is vanwege het hepatodudoenale ligament craniaal en het duodenaal-colische ligament gelegen waar het duodenum rostraal draait en begint op te lopen. Dit ligament is avasculair en kan worden doorgesneden om het duodenum te mobiliseren, indien nodig voor resectie of biopsie.
– Het jejunum vormt het grootste deel van de dunne darm
– Het ileum is gemarkeerd door de aanwezigheid van de antimesenterische ader en eindigt bij de ileocolische verbinding waar het cecum zich bevindt.
– NB: de mesenteriale lymfeklieren bij de ileocecaal-colische junctie. Deze knopen kunnen gemakkelijk worden gebiopteerd door middel van een wigbiopsie. Excisiebiopsie wordt NIET uitgevoerd omdat deze knopen zich aan de wortel van het mesenterium bevinden.
– Volg het colon tot aan de ingang in de bekkenholte. Onthoud dat een vreemd voorwerp dat de dikke darm heeft bereikt, waarschijnlijk zonder problemen zal passeren en dat de noodzaak voor een colostomie dus ZELDZAAM tot onbestaand is. Sommige vreemde lichamen kunnen verder distaal in de dikke darm worden “gemolken” indien gewenst.
III. Pak het duodenum en mesoduodenum vast en gebruik die structuren om “ingewanden naar de linkerzijde van de buikholte te verpakken”.
– Onderzoek de rechter nier en let op het hepatodudenale ligament van de caudatale leverkwab dat naar de nier loopt. Dit ligament is avasculair en kan zo nodig worden doorgesneden. De grotere nierader is gewoonlijk gemakkelijk zichtbaar te maken. De nierslagader ligt dorsaal en craniaal van de ader en wordt gewoonlijk niet gevisualiseerd, hoewel palpatie van de pols mogelijk is door het perihilaire vet.
– Zoek en onderzoek de rechter urineleider zoals deze in de caudale retroperitoneale ruimte loopt en de ruimte verlaat om het laterale ligament van de urineblaas binnen te gaan alvorens het serosale oppervlak van de blaas binnen te gaan en te ledigen bij de trigone.
– Onderzoek de rechter bijnier, die dorsaal van de caudale vena cava ligt, ongeveer ter hoogte van de rostrale pool van de rechter nier. De bijnier kan ook worden gepalpeerd door de wand van de vena cava.
– Het epiploïsch foramen bevindt zich rostraal en in de wortel van het mesoduodoenum. Het wordt begrensd door de poortader ventraal, de vena cava dorsaal, en de arteria celiaca caudaal. In dit gebied zijn vaak portosystemische shunts zichtbaar die in de vena cava uitmonden.
Grijp het colon en mesocolon vast en trek de viscera naar rechts terug om de linkernier zichtbaar te maken.
– De anatomie van de linkernier is vergelijkbaar met die van de rechter, behalve dat de linkernier in ongeveer 15-20% van de gevallen meer dan 1 slagader kan hebben.
– Visualiseer de linker urineleider in de retroperitoneale ruimte als hij caudaal loopt.
– Net mediaal en rostraal van de linker nier bevindt zich de linker bijnier. De phrenicoabdominale ader loopt direct over het midden van de linker bijnier.
– Indien het dier vrouwelijk is en niet besproeid, kunnen de baarmoeder en de eierstokken worden geïnspecteerd tijdens dit gedeelte van het verkennend
IV.
– Onderzoek en palpeer de urineblaas op de aanwezigheid van massa’s en kalkafzettingen.
– Biopsie in plaats van volledige excisie van massa’s wordt gewoonlijk uitgevoerd omdat massa’s (Transitional cell carcinoma (TCC)) zich meestal bevinden bij de trigone waardoor excisie moeilijk is.
– Als stenen worden gevonden en verwijderd, moet de urethra worden gekatheteriseerd en geïnspecteerd om zeker te zijn van doorgankelijkheid en volledige verwijdering van alle stenen.
– Sluit de blaas met een enkel- of dubbellaags appositief of inversief patroon met behulp van resorbeerbare hechtdraad en waarbij u probeert NIET in het lumen te komen.
V. Als de hond mannelijk is, moet de prostaat worden onderzocht/gepalpeerd.
– Als de hond gecastreerd is, moet de prostaat moeilijk te palperen zijn.
– Bij een intacte hond is de prostaat meestal tweelobbig met een raphe aan de mediale rand. Er kan een biopsie/sculptuur van de prostaat worden genomen door een insnijding te maken in 1 kwab UIT de middellijn, om beschadiging van de urethra te voorkomen. Het inbrengen van een katheter zal helpen bij de urethrale identificatie indien nodig.
VI. Het plaatsen van een voedingssonde kan gemakkelijk worden uitgevoerd tijdens een verkennende celiotomie
1. Maaginfuus is zeer effectief in een verscheidenheid van gevallen. Een “purse-string hechting” wordt halverwege tussen de grote en kleine kromming van de maag in de maag fundus geplaatst. Een “Pezzar” voedingssonde wordt in de buik gebracht via een steekincisie op ongeveer 1/3e van de ventrale middellijn incisie. De slang wordt in het maaglumen gebracht via een incisie die in het midden van de eerder geplaatste purse-string hechting wordt gemaakt. De purse-string wordt strakgetrokken en verscheidene ondersteunende hechtingen (pexy-hechtingen) worden tussen de maag fundus en de linker buikwand geplaatst. De buis wordt gebruikt om 2 tot 3 maal daags geblenderd voedsel te geven. De sonde moet minstens 10-14 dagen worden gehandhaafd alvorens te worden verwijderd, zelfs als het dier uit zichzelf begint te eten. Wanneer de tube wordt verwijderd, worden de maagstoma en de buikwandwond in staat gesteld om te genezen door 2e intentie.
2. Jejunostomie-tubes zijn nuttig bij dieren met een aandoening van de bovenste darmholte, waaronder pancreatitis. Een 6 French silastic feeding tube wordt in de buik gebracht via een rechter laterale incisie. In de serosale rand van het jejunum wordt een purse-string incisie gemaakt en de buis wordt in het jejunum gebracht via een steekincisie in het midden van de purse-string. De buis wordt 12-20 cm aborad in het jejunum gebracht en de pusre-string wordt strakgetrokken. Tussen het jejunum en de rechterbuikwand worden ondersteunende pexy-hechtingen geplaatst. De buis wordt bovendien aan de buitenste buikwand (huid) vastgemaakt met een “Chinese vingerklem”. Met deze buis kan gewoonlijk alleen enterale voeding worden toegediend. De buis wordt ten minste 10-14 dagen gehandhaafd, verwijderd en het stoma kan genezen door 2e intentie.
Biopsietechnieken
De chirurg moet anticiperen en aannemen dat biopsieën nodig zullen zijn tijdens de abdominale exploratie. Abdominaal weefsel dat gewoonlijk in individuele gevallen wordt gebiopteerd kan de lever, maag, dunne darm (duodenum, jejunum, ileum), nier, lymfeklieren, milt, en prostaat omvatten. Het besluit om specifieke orgaanbiopsieën te nemen is gebaseerd op de voorgeschiedenis, de klinische verschijnselen, de laboratoriumgegevens en het uiterlijk van het weefsel op het ogenblik van de operatie. Vanwege de verontreinigde aard van het colon wordt niet routinematig een biopsie genomen, tenzij een specifieke laesie is geïdentificeerd of wordt vermoed.
Verwijdering kan gemakkelijk worden gebiopteerd met de “guillotine”-methode, waarbij een lus van resorbeerbare hechtdraad wordt gebruikt om een deel van de lever aan de periferie van een kwab te omsluiten. De hechtdraad wordt langzaam aangetrokken om een deel van het weefsel te verwurgen en het weefsel wordt enkele millimeters van de ligatuur weggesneden. Het gebruik van een huidbiopsiepunch is ook snel en gemakkelijk voor het verkrijgen van een leverbiopsie, vooral wanneer de laesie meer centraal dan in de periferie van de lever is gelokaliseerd. Het instrument wordt in het te biopseren parenchym ingebracht en vervolgens langzaam partiële dikte in het leverweefsel gedraaid. De punten van een schaar of een scalpel worden gebruikt om de diepere aanhechtingen van het weefsel binnenin de lever vrij te maken. Het plaatsen van een kleine plug van gelatine hemostatische spons binnen de biopsieplaats zorgt gemakkelijk voor hemostase.
Vóór de biopsie wordt het maag-darmkanaal met bevochtigde laparotomie-pads van de rest van de buikholte afgezet. Van de maag en/of de darm wordt een biopsie genomen door met een scalpelmesje met nummer 15 of nummer 11 een elliptische incisie van 3-5 mm over de hele dikte in het lumen te maken, hetzij overdwars, hetzij in de lengterichting. De biopsieplaats wordt gewoonlijk gesloten met onderbroken appositionele hechtingen van 3/0 of 4/0 monofilament resorbeerbare hechtdraad (polydioxanon of polyglyconaat) op een conische naald. De darm wordt “op lekkage getest” door injectie van zoutoplossing in het gebiopsieerde segment terwijl het gebied digitaal of met een Doyen-tang wordt afgesloten.
Lymfeklieren kunnen worden gebiopteerd door middel van excisie- of incisiemethoden. De mesenteriale lymfeklieren die zich bij de ileocecale verbinding bevinden, worden vaak door middel van incisie gebiopteerd omdat excisie de bloedtoevoer naar de darm kan verstoren. De milt kan worden bemonsterd door splenectomie, gedeeltelijke splenectomie of biopsie op een wijze die vergelijkbaar is met de guillotinemethode die voor leverbiopsie is beschreven.
De nieren worden gebiopsieerd met een Tru-cut biopsienaald of door middel van incisie wig biopsie. Er is minder bloeding met de naaldtechniek, maar het weefselmonster is klein. Digitale druk is gewoonlijk voldoende om een eventuele nierbloeding bij naaldbiopsie te stoppen. Incisie wigbiopsie van de nier helpt om te zorgen voor voldoende weefsel, maar er is meer bloeding en het is noodzakelijk om de biopsieplaats te sluiten met een tot twee matrashechtingen van resorbeerbare hechtdraad.
Sluiting van de buik
Vóór de sluiting wordt de buik gespoeld met warme zoutoplossing en wordt de spoeling volledig verwijderd door afzuiging. De buikwand wordt gesloten met een eenvoudige doorlopende of eenvoudige onderbroken hechtdraad van geschikte grootte. Meestal wordt resorbeerbare hechtdraad gebruikt, maar ook niet-resorbeerbare hechtdraad zoals nylon wordt met succes gebruikt. Wanneer voor een doorlopend patroon wordt gekozen, wordt voor de abdominale sluiting vaak een hechtdraad gekozen die een maat groter is dan normaal. Bij beide sluitingen wordt de externe rectusfascie gebruikt en wordt geen moeite gedaan om het peritoneum of de interne rectusschede te sluiten. Blootliggende spieren worden niet in de hechting opgenomen indien dit kan worden vermeden. De dode ruimte die ontstaat door de incisie van subcutaan weefsel wordt gesloten en de huid wordt gehecht met nietjes of hechtdraad.
Alle weefselbiopsies worden in 10% gebufferde formaline overgebracht voor histologisch onderzoek. De morbiditeit en mortaliteit van een verkennende celiotomie hangen rechtstreeks samen met de preoperatieve toestand van de patiënt en de morbiditeit van elke uitgevoerde chirurgische ingreep.