Commento degli esperti: “Outliers”
Grazie per l’opportunità di commentare questo caso straordinario. Complimenti al fornitore di emergenza che ha considerato questa importante diagnosi nella loro differenziale e ha usato le sue competenze ecografiche al letto per confermare il suo sospetto. (Jedi-like!) MOLTO IMPORTANTE, per diverse ragioni: la dissezione aortica è raramente menzionata nella differenziale del cambiamento acuto dello stato mentale (poiché i lembi di dissezione non sempre influenzano il flusso sanguigno cranico); le immagini ecografiche in questo caso sono difficili da ottenere e rappresentano un set di abilità avanzate del fornitore; e il ritmo abituale di attività in una rianimazione, come si può immaginare in questo caso, non si presta normalmente a ottenere immagini ecografiche rapide, di alta qualità e impegnative. Per tutte queste ragioni, saluto lo specializzando in questo caso per il suo incredibile acume clinico e capacità diagnostica. Un vero e proprio, outlier.
Nel suo libro, Outliers, Malcolm Gladwell pone la domanda: “cosa rende diversi gli high-achievers?” Per il fornitore in questo caso, potreste essere d’accordo che è un high-achiever per le ovvie ragioni che ho elencato sopra: un differenziale insolitamente premuroso + competenze avanzate di ecografia + la capacità di gomito gli altri fuori strada per eseguire l’ecografia in mezzo a una rianimazione. Per dipingere con tratti più ampi, questo rappresenta una gestione non comune di una malattia non comune che ha una presentazione non comune.
La dissezione aortica è di per sé, un outlier. L’incidenza della dissezione aortica, da qualche parte sull’ordine di 1 su 100.000 a 1 su 1.000.000, la rende una malattia non comune (con quella bassa incidenza, è scioccante che così tanti outlier nella nostra società siano morti per dissezione aortica, come Lucille Ball, Re Giorgio II, James Holbrook, John Ritter e Alan Thicke).
I medici di emergenza sono orgogliosi di considerare la malattia non comune nelle nostre differenziali. Il cielo cade sempre, a meno che non dimostriamo il contrario, giusto? Ogni giorno nel nostro dipartimento di emergenza ci sono dozzine di pazienti che si presentano con dolore al petto e, per ognuno di questi pazienti, consideriamo le sei cause di dolore al petto con il più alto tasso di mortalità in 24 ore: sindrome coronarica acuta, pneumotorace, embolia polmonare, tamponamento cardiaco, rottura dell’esofago e… dissezione aortica. Molte di queste sono malattie non comuni, ma dobbiamo considerarle tutte per ciascuno dei nostri pazienti con dolore al petto perché tutte e sei le diagnosi sono potenzialmente trattabili nell’impostazione acuta.
Il problema non è che ci dimentichiamo di considerare la dissezione aortica, ma piuttosto che ci dimentichiamo che la dissezione aortica ha una presentazione non comune. Sì, tutti noi impariamo presto alla scuola di medicina che la dissezione aortica ha la presentazione ‘classica’ del dolore toracico lacerante che si irradia alla schiena in un paziente con pressione alta. Ma per questa malattia, ‘classico’ non significa ‘comune’. Invece, vi sfiderei a ricordare che la dissezione aortica si presenta spesso con variazioni significative della presentazione ‘classica’: un modello di presentazione non comune, se volete.
Come nel post dello specializzando qui sopra, un grande studio ha trovato che 2/3 dei pazienti hanno un dolore acuto piuttosto che lacerante, 2/3 dei pazienti non hanno radiazioni del loro dolore alla schiena, e quasi 1 paziente su 5 ha dolore subacuto. Ci sono numerosi studi nella letteratura radiologica che documentano la presentazione poco comune dei risultati “classici” della radiografia del torace, la maggior parte dei quali sono trovati retrospettivamente dopo l’esecuzione di una TC del torace. Alcuni pazienti (ma non tutti) hanno disturbi neurologici, alcuni pazienti (ma non tutti) hanno un flusso sanguigno periferico anormale ad almeno un arto… capite dove voglio arrivare. Nei miei 15 anni di pratica, penso che le variazioni della presentazione “classica” – o la presentazione non comune – sia la norma.
Ecco alcuni modi per superare il problema della presentazione non comune:
Dolore al petto + pressione alta…#dissecazioneaortica.
Dolore al petto + pressione sanguigna bassa…#dissection.
Dolore al petto + pulsazioni anormali…#thinkaorticdissection.
Dolore al petto + sintomi neurologici…#thinkaorticdissection.
Severo dolore al petto + scarsa risposta ai farmaci per il dolore…#thinkaorticdissection.