La disponibilità di diversi nuovi anticoagulanti orali diretti (DOACs) non rende inutile il sistema di cliniche di anticoagulazione istituito per sostenere la somministrazione di warfarin, ma piuttosto fornisce l’impulso a “reimmaginare” ciò che queste cliniche possono fare per migliorare la sicurezza del paziente più ampiamente, secondo una prospettiva.
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Una rinnovata clinica di anticoagulazione avrebbe tre ruoli centrali: selezione del più appropriato treatmentregimen, riduzione dei gravi rischi di sanguinamento e miglioramento dell’aderenza, GeoffreyBarnes, MD (University of Michigan Medical School; Ann Arbor), e colleghi scrivono in una prospettiva pubblicata online questa settimana in Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes.
“Anticoagulationclinic support and consultation should be used to ensure safe, high-qualityanticoagulation care,” they say.
More than 3,000anticoagulation clinics are operating in the United States to supportwarfarin-treated patients with A-fib, venous thromboembolism, and mechanicalvalve replacement with ongoing laboratory monitoring and dose adjustments asneed. Il sistema ha dimostrato di prevenire le visite al dipartimento di emergenza, ricoveri e complicazioni tromboemboliche.
Dal 2009, quattroDOACs sono stati approvati-dabigatran (Pradaxa; Boehringer Ingelheim), rivaroxaban (Xarelto; Janssen Pharmaceuticals), apixaban (Eliquis;Bristol-Myers Squibb), ed edoxaban (Savaysa; Daiichi Sankyo). Questi farmaci non richiedono il monitoraggio dell’INR e frequenti aggiustamenti della dose, portando molti a mettere in dubbio la continua necessità di cliniche di anticoagulazione, scrivono gli autori.
“Tuttavia, piuttosto che diminuire l’importanza delle cliniche di anticoagulazione, pensiamo che il crescente numero di DOAC crea un urgente bisogno di espandere il ruolo tradizionale della clinica di anticoagulazione”, dicono.
Una clinica di anticoagulazione reimmaginata potrebbe assistere nel decidere il farmaco e la dose più appropriata per un paziente specifico, attingendo alla competenza dei farmacisti specializzati e infermieri che già ci lavorano, Barnes e colleghi dicono.
Quella stessa conoscenza specializzata potrebbe quindi essere utilizzata durante il lungo-termmonitoraggio per mitigare i gravi rischi di sanguinamento che possono svilupparsi a causa del peggioramento della funzione renale e per navigare la necessità di interrompere l’anticoagulazione quando i pazienti richiedono procedure. “Il tempo necessario per interrompere un anticoagulante prima e dopo una procedura varia notevolmente a seconda del farmaco, funzione renale di un paziente e il rischio di sanguinamento della procedura proposta,” gli autori notano.
E infine, la clinica aggiornata potrebbe incoraggiare l’aderenza al regime di trattamento selezionato servendo come un hub per affrontare le domande dei pazienti e preoccupazioni su base continua, dicono.
Oostacoli alla transizione
Cambiare il ruolo delle cliniche di anticoagulazione richiederebbe modifiche ai modelli di pratica abituali e potenzialmente richiederebbe una rielaborazione delle politiche istituzionali “per autorizzare gli infermieri specializzati e i farmacisti a gestire questi specifici scenari clinici”, sottolineano Barnes e colleghi.
Ma la sfida principale è quella finanziaria. “Con l’aumento dell’utilizzo dei DOAC, i sistemi sanitari e gli assicuratori possono essere tentati di scoraggiare l’uso delle cliniche di anticoagulazione ed evitare di pagare per questi servizi”, scrivono gli autori. “Questo è particolarmente vero perché gli studi esistenti di costo-efficacia per i farmaci DOAC non hanno incluso i costi di supporto della clinica di anticoagulazione.”
Superare quell’ostacolo economico può dipendere da morphing anticoagulationclinics in cliniche di sicurezza più ampio farmaco frequentando un widerspectrum di pazienti con condizioni cardiovascolari trattati con high-riskmedications. Questo includerebbe i pazienti che assumono antagonisti del recettore dei mineralocorticoidi per l’ipertensione o l’insufficienza cardiaca o quelli che assumono amiodarone per il controllo dell’aritmia, per esempio.
“Una clinica di sicurezza dei farmaci farebbe leva sull’infrastruttura esistente della clinica anticoagulazione di esperti infermieri e farmacisti progettati per il monitoraggio longitudinale dei farmaci per ridurre le complicazioni da una varietà di efficaci, ma potenzialmente pericolosi, farmaci cardiovascolari”, dicono gli autori. “In questo modo, la giustificazione commerciale che supporta una clinica di sicurezza dei farmaci sarebbe ancora maggiore di quella di una clinica di anticoagulazione più strettamente focalizzata.”
Fonte:
Barnes GD, Nallamothu BK, Sales AE, Froehlich JB.Reimagining anticoagulation clinics in the era of direct oral anticoagulants. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2016;Epubahead of print.
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