OB-GYN CMU

การตัดมดลูกทางหน้าท้อง (Isterectomia addominale)

การตัดมดลูกทางหน้าท้อง (Isterectomia addominale)

พญ. พัชรี เรืองเจริญอาจารย์ที่ปรึกษา รศ. นพ. กิตติภัต เจริญขวัญ

isterectomia addominale เป็นการผ่าตัดทางสูตินรีเวชที่ได้รับความนิยมเป็นอันดับที่ 2 รองมาจาก cesareo (การผ่าตัดคลอด) มีบทบาทสำคัญในการรักษาโรคทางนรีเวชที่พบได้บ่อยได้แก่ leiomioma uterino (เนื้องอกของกล้ามเนื้อมดลูก), endometriosi/adenomiosi (เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่) และ malignità ginecologica (มะเร็งทางนรีเวช) Isterectomia addominale เป็นทางเลือกหนึ่งในการผ่าตัดมดลูก ซึ่งในอดีตถือว่าเป็นการผ่าตัดหลักและเป็นที่นิยม นอกเหนือจากการตัดมดลูกทางช่องคลอด (isterectomia vaginale) ในปัจจุบันการพัฒนาของวิชาการทางการแพทย์และความก้าวหน้าทางเทคโลยี ได้มีการคิดค้นเทคนิคการผ่าตัดที่ทันสมัย ทำให้เกิดช่องทางการผ่าตัดใหม่ๆที่แผลผ่าตัดมีขนาดเล็กลง ได้แก่การตัดมดลูกโดยใช้กล้องส่องช่องท้อง (isterectomia laparoscopica) หรือการตัดมดลูกโดยใช้หุ่นยนต์ช่วย (isterectomia robot-assistita) เพื่อลดการเกิดทุพพลภาพ (isterectomia robotica) , อัตราการตาย (motilità) , ลดระยะเวลาพักฟื้น, ค่าใช้จ่าย และลด ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดจากการทำ isterectomia addominale ซึ่งเป็นการผ่าตัดใหญ่ จึงทำให้การทำ isterectomia addominale ในปัจจุบันมีแนวโน้มลดลง แต่อย่างไรก็ตาม ในกรณีที่มีข้อจำกัดในการผ่าตัด vaginale และ laparoscopica isterectomia addominale ยังคงเป็นทางเลือกมาตรฐานที่มีความสำคัญ และในหลายพื้นที่ ยังคงมีสัดส่วนการผ่าตัด isterectomia addominale ที่มากที่สุดในปัจจุบันเมื่อเทียบกับวิธีอื่นๆ

ประเภทของการผ่าตัดมดลูก

แบ่งตามช่องทางการผ่าตัด

• isterectomia addominale (การตัดมดลูกผ่านหน้าท้อง)
• isterectomia vaginale (การตัดมดลูกทางช่องคลอด)
• Isterectomia laparoscopica (การตัดมดลูกโดยใช้กล้องส่องช่องท้อง)
• Isterectomia robotica (การตัดมดลูกโดยใช้หุ่นยนต์)

แบ่งตามการเนื้อเยื่อที่ตัด

• Isterectomia totale (การตัดออกทั้งมดลูกและปากมดลูก)
• Supracervicale (การตัดออกเฉพาะมดลูก คงเหลือปากมดลูกไว้)
• Isterectomia radicale (การตัดมดลูกรวมทั้ง legamento uterosacrale , legamento cardinale และส่วนบนของช่องคลอดออก)

ข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดมดลูก

Malattia benigna

1. Liomioma uterino (เนื้องอกของกล้ามเนื้อมดลูก)
2. Endometriosi/Adenomiosi (เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่)
3. Sanguinamento uterino anormale (เลือดออกผิดปกติจากโพรงมดลูก)
4. Prolasso uterino (มดลูกหย่อน)

Preinvasivo e invasivo malattia

1. Iperplasia endometriale con atipia
2. Adenocarcinoma in situ della cervice
3. รักษาและ staging สำหรับโรคมะเร็งของ utero, cervice, ovaio epiteliale, carcinoma delle tube di Falloppio

condizione acuta

1. emorragia post-partum (ภาวะตกเลือดหลังคลอด)
2. Tubo-ascesso ovarico (ฝีที่รังไข่) แตกหรือไม่ตอบสนองการรักษาด้วย antibiotici

ลักษณะรอยโรคใดที่ควรพิจารณาเลือกผ่าตัดด้วยวิธี isterectomia addominale?

1. ขนาดมดลูกใหญ่มากกว่าอายุครรภ์ 12 สัปดาห์
2. Fibroide cervicale o ingrandimento cervicale (ปากมดลูกขนาดใหญ่)
3. Massa annessa (ก้อนที่บริเวณปีกมดลูก)
4. Estesa endometriosi (เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่เป็นบริเวณกว้าง)
5. Adesione da precedente chirurgia addominale o infezione pelvica (พังผืดจากการผ่าตัดทางหน้าท้องหรือจากการอักเสบในอุ้งเชิงกราน)
6. Supracervicale isterectomia (การผ่าตัดออกเฉพาะมดลูก คงเหลือปากมดลูกไว้)

การประเมินก่อนการผ่าตัด (valutazione preoperatoria)

1. คำแนะนำก่อนการผ่าตัด (consulenza preoperatoria)

2. ประเมินความเสี่ยงในการผ่าตัด (valutazione del rischio)

3. การวางแผนการผ่าตัด

3.3 การตัดปากมดลูก (isterectomia sopracervicale/totale)

การเตรียมผู้ป่วยก่อนการผ่าตัด (preparazione preoperatoria preparazione)

การป้องกันการติดเชื้อบริเวณแผลผ่าตัด (prevenzione delle infezioni del sito chirurgico)

1. ให้ยาฆ่าเชื้อทางหลอดเลือดดำ (antibiotici per via endovenosa)

โดยการให้ยาฆ่าเชื้อทางหลอดเลือดดำช่วงเวลาที่เหมาะสมคือ 1 ชั่วโมงก่อนลงมีด โดยตัวยาที่เลือกใช้เป็น อันดับแรก (farmaco di prima linea)line drug) คือ cefazolin ขนาด 2 กรัม โดยเพิ่มขนาดเป็น 3 กรัมในผู้ป่วยที่มีน้ำหนักมากกว่า 120 กิโลกรัม ในกรณีที่ผู้ป่วยแพ้ยากลุ่ม cefalosporina, penicillina แนะนำให้ใช้ยากลุ่มที่สอง (secondolinea) คือ การรวมกันระหว่าง clindamicina หรือ metronidazolo กับ gentamicina หรือ aztreonamโดยขนาดของยาดังแสดงใน

ตารางที่1 โดยพบว่าประสิทธิภาพของcefazolinในการป้องกันการติดเชื้อสามารถลดโอกาสการติดเชื้อบริเวณแผลผ่าตัด ได้ดีกว่า ยากลุ่ม secondo-linea จึงแนะนำให้ใช้ยา cefazolina ก่อนเป็นอันดับแรก และแนะนำให้คงระดับยาให้อยู่ในระดับที่เหมาะสมเพื่อประสิทธิภาพในการป้องกันการติดเชื้อ โดยให้ cefazolina ซ้ำในขณะผ่าตัด(dose intraoperatoria) เมื่อชั่วโมงที่ 4 หลังจาก dose แรกก่อนผ่าตัด (2 เท่าของค่าครึ่งชีวิตของ cefazolina) และในกลุ่มที่มีเลือดออกมากกว่า 1,500 มิลลิลิตร (eccessiva perdita di sangue >1500 ml)

ตารางที่ 1 แสดง profilassi antibiotica regimi ในผู้ป่วยที่มี reazioni di ipersensibilità immediata alla penicillina

2. การเตรียมผิวหนังบริเวณผ่าตัด (preparazione della pelle)

• ให้ผู้ป่วยอาบน้ำทั่วตัวในคืนก่อนวันที่จะผ่าตัดด้วยสบู่ธรรมดาหรือสบู่ที่มีส่วนผสมของสารฆ่าเชื้อ
• การกำจัดขนบริเวณแผลผ่าตัดนั้น ไม่แนะนำให้ทำก่อนการผ่าตัดทุกราย แนะนำให้ทำในรายที่จำเป็น คือรบกวน บริเวณแผลผ่าตัด โดยแนะนำให้ใช้แบตเตอเลี่ยน (tosatrice elettrica) แทนที่จะใช้การโกนเพราะการโกน เพิ่มโอกาสเกิดแผลติดเชื้อ และทำการกำจัดขนทันทีก่อนจะผ่าตัด
• บริเวณแผลผ่าตัดแนะนำให้ใช้ soluzione di clorexidina gluconato al 4% ร่วมกับ alcol isopropilico al 70% พบว่า การใช้ clorexidina-alcool ดีกว่าการใช้ povidone-iodio และ iodio-alcool

3. Preparazione vaginale

การทำความสะอาดช่องคลอด สามารถใช้ได้ทั้ง 4% clorexidina gluconato และ povidone-iodio การศึกษาพบว่าไม่มีความแตกต่างกันของการป้องกันการติดเชื้อ ถ้าหากแพ้สามารถใช้ soluzione salina sterile แทนได้

การป้องกันการเกิดภาวะลิ่มเลือดผิดปกติในหลอดเลือดดำ (profilassi del tromboembolismo venoso)

ภาวะลิ่มเลือดผิดปกติในหลอดเลือดดำ (tromboembolismo venoso; VTE) ความรุนแรงขึ้นอยู่กับตำแหน่งอวัยวะที่เกิด ซึ่งที่สำคัญได้แก่ ลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำลึก (trombosi venosa profonda; DVT) และ ลิ่มเลือดอุดตันที่บริเวณปอด (embolia polmonare; PE) Chirurgia ginecologica ถือเป็นความเสี่ยงปานกลางในการเกิด tromboembolia venosa ซึ่ง American College of Obstetricians and Gynecologists(ACOG) และ American College of Chest Physicians(ACCP) ได้ให้คำแนะนำเกี่ยวกับแนวทางป้องกันการเกิด tromboembolismo ใน chirurgia ginecologica โดยการป้องกันการเกิดมีสองวิธี คือการใช้แรงเชิงกล (misura meccanica) ได้แก่ calze a compressione, compressione pneumatica intermittente (IPC) ส่วนอีกวิธีคือการใช้ยา (farmacologica) ได้แก่่ eparina non frazionata a basso dosaggio (UFH), eparine a basso peso molecolare (LMWH) โดยได้สรุปแนวทางการใช้แต่ละวิธี (ตารางที่ 2) และขนาดของยาที่ใช้และวิธีบริหารยา (ตารางที่ 3)

ตารางที่ 2 แนวทางการป้องกันการเกิด tromboembolia ใน chirurgia ginecologica

Valutazione del rischio	Raccomandazione
rischio molto basso di TEV (0.5%) Rogers score 7; Caprini score 0	Prima ambulazione
rischio basso per TEV (1.5%) Rogers score 7-10; Caprini score 1-2	profilassi meccanica (preferire con IPC)
rischio moderato per VTE (3.0%) Rogers score 10; Caprini score 3-4 non ad alto rischio di emorragia maggiore	LMWH o LDUH o profilassi meccanica (preferire con IPC)
rischio moderato per VTE (3.0%) Rogers score 10; Caprini score 3-4 alto rischio di emorragia maggiore	profilassi meccanica (preferire con IPC)
alto rischio di TEV (6.0%) Caprini score 5 non ad alto rischio di emorragia maggiore	LMWH o LDUH più calza compressiva o IPC
alto rischio di TEV (6.0%) Caprini score 5 alto rischio di emorragia maggiore	profilassi meccanica (preferibilmente con IPC) fino a quando il rischio di sanguinamento diminuisce e la profilassi farmacologica può essere iniziata
altoPazienti a rischio VTE sottoposti a chirurgia per cancro no ad alto rischio di emorragia maggiore	LMWH durata prolungata (quattro settimane) se nessun rischio di emorragia maggiore

LMWH: eparine a basso peso molecolare LDUH: eparina non frazionata a basso dosaggio (UFH) IPC: compressione pneumatica intermittente

ตารางที่ 3 ขนาดยาและวิธีการบริหารยาที่ใช้ป้องกันการเกิด tromboembolia ใน chirurgia ginecologica

	LMW heparin (eparina a basso peso molecolare) 40 mg enoxaparina	Low-dose UFH (eparina non frazionata a basso dosaggio) 5,000 unità
เวลาที่ให้	– ให้ 12 ชั่วโมงก่อนการผ่าตัด – ให้ต่อเนื่องหลังผ่าตัดวันละ 1 ครั้ง	-ให้ 2 ชั่วโมงก่อนการผ่าตัด แต่ถ้ากังวลเรื่องของ sanguinamento intraoperatorio สามารถให้ 6 ชั่วโมงก่อนการผ่าตัดได้ – ให้ต่อเนื่องหลังผ่าตัด rischio moderato: ให้ทุก 12 ชั่วโมง นาน 2 วัน rischio elevato: ให้ทุก 8 ชั่วโมง นาน 3 วัน
ข้อดี/ข้อเสีย	– ไม่จำเป็นต้องตรวจติดตามระดับเนื่องจากให้วันละครั้ง – มีราคาแพง	– ราคาถูก – -ทำให้เกิด eparina-indotta da trombocitopenia ต้องเฝ้าติดตามระดับเกร็ดเลือด

เทคนิคการผ่าตัดมดลูกผ่านทางหน้าท้อง (Tecniche chirurgiche di isterectomia isterectomia)

1. Posizione จัดผู้ป่วยให้อยู่ในท่านอนหงายบนเตียง ขาทั้งสองข้างเหยียดตรง
2. Preparazione della vagina e del perineo ใช้ soluzione antisettica ทำความสะอาดบริเวณ vagina e perineo และใส่สายสวนปัสสาวะ
3. Preparazione addominale ทำความสะอาดผิวหนังบริเวณท้องตั้งแต่บริเวณ xifoide จนถึง coscia anteriore ของขาทั้ง สองข้าง โดยใช้ scrub antisettico และตามด้วย soluzione antisettica โดยใช้เวลาประมาณ 5 นาที
4. Incisione cutanea การลงแผลผ่าตัด โดยทั่วไปการทำ isterectomia addominale per malattia benigna จะลงแผลผ่าตัดแบบ incisione trasversale bassa (incisione Pfannenstiel) เพราะมีความแข็งแรงและสวยงาม แต่ถ้าหากผู้ป่วยมีแผลผ่าตัดเดิม ให้ลงแผลตามแนวผ่าตัดเดิมของผู้ป่วย ในกรณีที่เป็น malattia maligna มักลงแผลผ่าตัดแบบ incisione della linea mediana bassa เพื่อให้สามารถมองเห็นความผิดปกติอื่นๆในช่องท้องได้ชัดเจนมากขึ้น
5. Esplorazione addominale เมื่อเปิดเข้าไปในช่องท้องควรมองหาความผิดปกติของอวัยวะต่างๆในช่องท้องโดยอาจรวมถึงอวัยวะที่อยู่บริเวณช่องท้องส่วนบน ได้แก่ fegato, cistifellea, milza, reni, intestino, linfonodo retroperitoneale ในกรณีของมะเร็ง นอกจากนี้เมื่อเปิดเข้าไปในช่องท้องควรปรับให้ผู้ป่วยอยู่ในท่าศีรษะลงต่ำเล็กน้อย (posizione di Trendelenburg) เพื่อลดการรบกวนของลำไส้ต่อบริเวณที่จะทำการผ่าตัด
6. Scelta e posizionamento del divaricatore (เครื่องมือช่วยถ่างแผลผ่าตัด) ที่ใช้บ่อยในการผ่าตัด isterectomia addominale คือ Balfour และ l’O’connor-O’ sullivan retractors ส่วน Bookwalter retractor จะใช้ในคนที่อ้วนมาก
7. Tecnica di isterectomia

Passo 1 Elevazione dell’utero ใช้ pinze di Kocher จับ legamenti rotondi e utero-legamenti ovarici บริเวณใกล้กับ cornu dell’utero ทั้งสองข้างให้แน่นและดึงมดลูกขึ้นจาก pelvi (รูปที่ 1)

รูปที่ 1 Elevazione dell’utero

Step 2 Legamento rotondo e trascrizione ดึง utero ไปด้านตรงข้ามกับข้างที่จะทำ legamento rotondo legatura e trascrizione เพื่อทำให้ legamento rotondo ด้านนั้นๆตึงและง่ายต่อการทำหัตถการ ใช้ Zeppelin pinze ตัวแรก จับ legamento rotondo และใช้ pinze Zeppelin ตัวที่ 2 จับ legamento rotondo บริเวณใกล้กับ utero โดยแยก tube di Falloppio, utero-legamenti ovarici ออกไป และทำการผูก legamento rotondo ด้วย sutura legatura โดยใช้ numero 0 vicryl (sutura assorbibile ritardata) และใช้ forbice Metzenbaum ตัดระหว่าง pinze ทั้งสอง จนเห็นแนวแยกของ legamento largo เป็น 2 ส่วนคือ foglio anteriore e posteriore del legamento largo (รูปที่ 2)

รูปที่ 2 Legamento rotondo e dissezione

Step 3 Dissezione del peritoneo vescico-uterino เมื่อ legamento rotondo ถูกตัด จะเห็นแนว piega vescicale ระหว่าง vescica และ utero ใช้กรรไกรตัด peritoneo ไปตามแนว piega vescicale ซึ่งเป็น spazio senza sangue และแยก peritoneo ทั้งสองออกจากกัน (รูปที่ 3) ต่อไปคือการแยก vescica ออกจาก cervice anteriore โดยทำได้ 2 วิธี คือ dissezione smussata และ dissezione netta โดย dissezione smussata ทำได้โดยการใช้ spugna pinza ดัน vescica ลงไปด้านล่างต่อ cervice หรือการใช้แรงดันจากนิ้วมือ ซึ่งการทำวิธี dissezione smussata มีข้อดีคือช่วยลดการบาดเจ็บต่อ vescica ในกรณีที่มีพังผืดจากการเคยผ่าตัดคลอดหรือการอักเสบในอุ้งเชิงกรานเรื้อรัง อาจจะต้องใช้ เทคนิค dissezione netta หลังจากนั้นกลับไปทำ passo 2 และ 3 ในอีกข้างที่เหลือ

รูปที่ 3 Dissezione del peritoneo della piega vescico-uterina

Passo 4 Identificazione dell’uretere ต่อไปทำการ sezionare foglia anteriore e posteriore del legamento largo ซึ่งข้างใต้ต่อ legamento largo เป็น tessuto areolare sciolto เมื่อ sezionare เข้าไปจะมองเห็นทางด้าน laterale เป็นตำแหน่งของ legamento infundibulopelvico e vaso iliaco, arteria iliaca esterna จะวางตัวอยู่ aspetto mediale ต่อ muscolo psoas สามารถมองเห็นได้ชัดเจนโดยการ smussato sezionare tessuto alveolare sciolto เมื่อไล่ตาม arteria iliaca esterna ขึ้นไปจะพบกับ iliaca comune arteria โดยมี uretere ข้ามผ่าน arteria iliaca comune และวางตัวอยู่ในแนวเดียวกับ mediale del legamento largo (รูปที่ 4)

รูปที่ 4 Identificazione dell’uretere

Passo 5 Vaso uro-ovarico e vaso ovarico (รูปที่)legatura dei vasi ovarici e delle ovaie (legamento infundibulopelvico)

ในกรณีที่ต้องการเก็บรังไข่ไว้ (conservazione delle ovaie) ใช้ pinze Heaney o Ballantine curve จับบริเวณ utero-legamento ovarico e tube di Falloppio และตัดแยก (รูปที่ 5) หลังจากนั้นผูก doppia legatura โดยใช้ numero 0 vicryl ในกรณีที่ไม่ต้องการเก็บรังไข่ไว้ ใช้ curvo Heaney o Ballantine clamps จับบริเวณ legamento infundibulopelvico และตัดแยก (รูปที่ 6) หลังจากนั้นผูก doppia legatura โดยใช้ numero 0 Vicryl ข้อควรระวังในขั้นตอนนี้คือเนื่องจากตำแหน่ง anatomia ที่ใกล้กับ uretere จึงเป็นตำแหน่งที่ lesione ต่อ uretere ได้บ่อย ตำแหน่งอื่นๆที่พบ lesione ureterica ได้บ่อยเช่นกันคือ ตอนทำ legatura dell’arteria uterina และตอนตัดเปิดเข้าสู่ fornix vaginale

รูปที่ 5 Utero-transezione del legamento ovarico

รูปที่ 6 A Il legamento infundibulopelvico è doppiamente clampato, e i vasi ovarici sono tagliati tra i morsetti.
B Il peduncolo prossimale è legato con sutura di legatura

Step 6 Mobilizzazione della vescica ใช้ Forbice di Metsenbaum o Bovie ตัดเลาะแยก vescica ออกจาก segmento uterino inferiore e cervice ให้ vescica libera และสามารถ movimento ได้ง่าย

Step 7 Legatura dei vasi uterini ยกมดลูกขึ้นและดึงไปในด้านตรงกันข้ามกับด้านที่จะทำ legatura dei vasi uterini เพื่อยืด legamento inferiore dell’utero ให้ตึงและสามารถทำหัตถการดังกล่าวได้โดยง่าย ทำการตัดเลาะ tessuto alveolare บริเวณ arteria uterina จะสามารถมองเห็น arteria uterina ได้อย่างชัดเจน โดยอยู่ระดับเดียวกับ os interno cervicale และมองเห็น uretere ซึ่งอยู่ใกล้เคียงออกไปทางด้าน laterale เพื่อป้องกันการเกิดการบาดเจ็บต่อ uretere ใช้ pinze โดยแนะนำเป็น Heaney, Zeppelin, o Masterson clamps หนีบบริเวณ arteria uterina ที่อยู่บริเวณ giunzione ของ utero e cervice ตัดและทำการผูกด้วย numero 0 Vicryl (รูปที่ 7)

รูปที่ 7 A I vasi uterini sono scheletrati.
B Una pinza curva di Heaney è usata per clampare i vasi uterini adiacenti all’utero. Vengono legati con una legatura a doppia sutura.

Fase 8 Incisione del peritoneo posteriore ตัดบริเวณ peritoneo posteriore ซึ่งเพื่อทำให้ segmento uterino posteriore หรือ cervice แยกออกจาก rectum ในกรณีที่มีพังผืดจำนวนมากทำให้มีการยึดติดกันระหว่าง segmento uterino inferiore / cervice กับ vescica / retto โดยจำเป็นต้องทำ dissezione netta เพื่อแยกสองส่วนออกจากกัน ซึ่งอาจจะมีปัญหาเรื่องของ sanguinamento ตามมา อาจจะต้องพิจารณาทำ isterectomia sopracervicale (รูปที่ 8)

รูปที่ 8 Incisione del peritoneo posteriore

Step 9 Legatura cardinale เมื่อ utero ส่วนด้านหน้าแยกจาก vescica และด้านหลังแยกจาก retto อย่างเป็นอิสระแล้ว ต่อไปจะเป็นการตัด legamento cardinale โดยใช้ morse diritte di Heaney o Zeppelin จับบริเวณ legamento cardinale ห่างจาก utero ประมาณ 2-3 cm. ให้ขนานไปกับ utero ตัด และผูกด้วย numero 0 Vicryl จนลงไปถึง cervico-giunzione vaginale (รูปที่ 9) โดยในขั้นตอนนี้ต้องระวังการบาดเจ็บต่อ uretere ที่อยู่ใกล้เคียง ซึ่งห่างออกมาทางด้าน laterale เพียงเล็กน้อยเท่านั้น

รูปที่ 9 Trasezione del legamento cardinale

Passo 10 Legamento uterosacrale ใช้ pinze จับ legamento uterosacrale ใกล้กับ utero ตัด และผูกด้วย numero 0 Vicryl (รูปที่ 10)

รูปที่ 10 Uterosacrale transection and ligation

Step 11 Rimozione dell’utero ดึงมดลูกขึ้นจนคลำได้ปลาย cervice ใช้ curva Heaney clamps หนีบบริเวณใต้ต่อ cervice ให้ชิดที่สุดเพื่อป้องกันการเกิด vagina corta โดยหนีบเข้าหากันทั้งสองข้างให้ปลายของ pinze ทั้งสองมาชนกันตรงกลางและใช้ curva forbici ตัดเหนือ pinze และดึงมดลูกออกมา (รูปที่ 11)

รูปที่ 11 Incisione vaginale vicino alla cervice e rimozione dell’utero

Step 12 Chiusura della cuffia vaginale เย็บปิดบริเวณตรงกลางของ cuffia vaginale ด้วยเทคนิค figura di otto (รูปที่ 12) และเย็บเชื่อม cardinale และ legamento uterosacrale กับ cuffia vaginale ด้วยเทคนิค legatura di sutura di Heaney ซึ่งช่วย supporto dell’apice vaginale มีการศึกษาพบว่า tecnica a due stratitecnica di chiusura della cuffia vaginale ลดอัตราการเกิด deiscenza della cuffia vaginale และ esposizione della rete หลังจาก sacrocolpopexy

รูปที่ 12 La cuffia vaginale viene poi chiusa con una sutura a forma di otto al centro

Step 13 Irrigazione ed emostasi ล้างทำความสะอาดภายในอุ้งเชิงกรานด้วย soluzione fisiologica normale ตรวจเช็คจุดเลือด โดยเฉพาะบริเวณ peduncolo ถ้ามี sanguinamento attivo ให้ห้ามเลือดโดยการเย็บซ่อมด้วย sutura assorbibile 3-0 หรือ elettrocauterizzazione เช็ค vescica, retto และ uretere ก่อนทำการปิดช่องท้อง

Step 14 Chiusura addominale ปัจจุบันการเย็บปิด peritoneo ไม่นิยมทำเนื่องจากมีการศึกษาพบว่าเพิ่ม tessuto traumatico ได้ ทำการเย็บปิด fascia ด้วยเทคนิค chiusura in corsa โดย monofilamento assorbibile in ritardo sutura พบว่า ช่วยลดการติดเชื้อและไส้เลื่อนบริเวณแผลผ่าตัด (ernia chirurgica) และเย็บปิดผิวหนังแบบ sutura sottocutanea

การดูแลหลังการผ่าตัด

ภาวะแทรกซ้อนที่พบได้บ่อยใน isterectomia addominale

1. ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นขณะผ่าตัด (complicazione intraoperatoria)

• การบาดเจ็บต่อกระเพาะปัสสาวะ (lesione della vescica) พบได้บ่อยที่สุด 1-2%
• การบาดเจ็บต่อลำไส้ (lesione intestinale) พบ 0.1-1% โดยลำไส้ส่วนที่บาดเจ็บได้บ่อยคือ ลำไส้เล็ก (lesioni dell’intestino tenue)
• การบาดเจ็บต่อท่อไต (lesioni dell’uretere) พบ 0.1-0,5%
• เลือดออก โดยเฉพาะส่วนของ arteria uterina และ arteria ovarica (legamento infundibulopelvico)

2. ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นหลังการผ่าตัด (complicazione postoperatoria)

• เติมเลือดเนื่องจากเสียเลือดมากจากการผ่าตัด
• การติดเชื้อ ได้แก่ แผลติดเชื้อ (infezione della ferita chirurgica) การติดเชื้อในอุ้งเชิงกราน (infezione pelvica) การติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะ (infezione del tratto urinario) และปอดอักเสบติดเชื้อ (polmonite)
• ทางเชื่อมระหว่างกระเพาะปัสสาวะและช่องคลอด (fitula vescicovaginale) พบได้น้อยประมาณ 0.1-0.2%
• ปวดบริเวณแผลผ่าตัดเรื้อรังเนื่องจากมีการบาดเจ็บของ nervo ileoinguainale และ nervo ileoipogastrico โดยเฉพาะในกรณีที่ลงแผลแบบ Incisioni di Pfannenstiel

เอกสารอ้างอิง

• (2009). “ACOG Committee Opinion No. 444: scegliere la via dell’isterectomia per la malattia benigna”. Obstet Gynecol 114(5): 1156-1158.
• (2018). “Bollettino di pratica ACOG n. 195: Prevenzione delle infezioni dopo le procedure ginecologiche”. Obstet Gynecol 131(6): e172-e189.
• Arnold, A., et al. (2015). “Preparazione intestinale meccanica preoperatoria per la chirurgia addominale, laparoscopica e vaginale: Una revisione sistematica”. J Minim Invasive Gynecol 22(5): 737-752.
• Baggish, M. S. e M. M. Karram (2011). Atlante di anatomia pelvica e chirurgia ginecologica. St. Louis, Mo., Elsevier/Saunders.
• Berek, J. S. e E. Novak (2012). Ginecologia di Berek & Novak. Philadelphia, Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins.
• Committee on Practice Bulletins–Gynecology, A. C. o. O. and Gynecologists (2007). “ACOG Practice Bulletin No. 84: Prevenzione della trombosi venosa profonda e dell’embolia polmonare”. Obstet Gynecol 110(2 Pt 1): 429-440.
• Fanning, J. and F. A. Valea (2011). “Gestione intestinale perioperatoria per la chirurgia ginecologica”. Am J Obstet Gynecol 205(4): 309-314.
• Gurusamy, K. S., et al. (2013). “Chiusura peritoneale versus nessuna chiusura peritoneale per i pazienti sottoposti a operazioni addominali non ostetriche”. Cochrane Database Syst Rev(7): CD010424.
• Guyatt, G. H., et al. (2012). “Executive summary: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines”. Chest 141(2 Suppl): 7S-47S.
• J., S. (2018). “Chiusura della cuffia vaginale addominale: tecnica a due strati e implicazioni cliniche”. American Journal of Obstetrics and Gynecology 218(2): S962.
• Jones, H. W. e J. A. Rock (2015). Ginecologia operativa di Te Linde. Philadelphia, Wolters Kluwer.
• Lefebvre, G., et al. (2018). “N. 109-isterectomia”. J Obstet Gynaecol Can 40(7): e567-e579.
• Uppal, S., et al. (2017). “Chlorhexidine-Alcohol Compared With Povidone-Iodine for Preoperative Topical Antisepsis for Abdominal Hysterectomy.” Obstet Gynecol 130(2): 319-327.

• < Prev