Era durante il corso di paramedico, oh tanti anni fa, quando l’ho sentito per la prima volta: “Se non riesci a prendere il tubo entro 30 secondi, interrompi il tentativo e ventila per un po’”
I miei istruttori lo parafrasarono in termini più pratici, ammonendoci a trattenere il respiro quando iniziavamo un tentativo di intubazione. “Quando avete bisogno di respirare, lo fa anche il paziente”, ci hanno ricordato.
Il concetto è stato rafforzato durante innumerevoli stazioni di abilità NREMT, dove abbiamo regolarmente fallito i candidati per aver impiegato più di 30 secondi in un singolo tentativo di intubazione. Quei poveri candidati arrancavano nella camminata della vergogna per tornare all’area di instradamento e prendere posto accanto agli altri candidati bocciati che avevano commesso il peccato imperdonabile di dimenticare di dire: “Farò iperventilare il paziente dal mio partner professionista mentre preparo la mia attrezzatura.”
Mi hanno anche insegnato che una cannula nasale può fornire solo un massimo del 44% di ossigeno e che le maschere non respiratorie possono fornire più del 95% di ossigeno.
Si è scoperto che niente di tutto ciò era vero.
All’epoca, i miei istruttori non passavano molto tempo a soffermarsi sui gradienti di concentrazione e sulla curva di dissociazione dell’ossiemoglobina. Solo anni dopo ho imparato che l’iperventilazione è una brutta cosa e che un paziente adeguatamente preossigenato impiega un bel po’ di tempo a desaturare. Se il tuo paziente è adeguatamente preossigenato, è molto più probabile che tu faccia danni affrettando un tentativo di intubazione per farlo in meno di 30 secondi piuttosto che causare uno stato ipossico.
In altre parole, puoi permetterti di prendere tempo.
Le raccomandazioni attuali per la preossigenazione prima dell’ETI sono di dare almeno otto ventilazioni a volume corrente completo di ossigeno al 100% tramite BVM o di applicare una maschera non-rebreather a 15 lpm per quattro minuti. Questa maschera non respiratoria, ovviamente, richiede anche che si mantenga un adeguato posizionamento delle vie aeree durante quel periodo.
Tenere la testa del paziente sollevata in modo che il meato uditivo esterno sia allineato con la tacca sternale. Il piano facciale deve essere parallelo al soffitto e non inclinato all’indietro.
Preossigenato con questi metodi, un adulto sano impiegherà fino a otto minuti per desaturare a una spO2 inferiore al 90%. Dopo di che, le cose si mettono male in fretta. Ma anche tagliando quella cifra a metà per gli obesi o quelli con patologia polmonare cronica, hai ancora minuti per fissare un tubo, non secondi.
Ancora, c’è un modo per mantenere un’adeguata ossigenazione durante un tentativo ETI: Ossigenazione apneica utilizzando una cannula nasale, un’idea sposata dal dottor Richard Levitan, guru della gestione delle vie aeree e professore associato di medicina d’urgenza al Jefferson Medical College. Come il Dr. Levitan ha spiegato in Emergency Physicians Monthly:
Mentre la percezione comune è che una maschera non-rebreather sia l’apice della somministrazione di ossigeno, la FiO2 efficace da queste maschere potrebbe non creare una pre-ossigenazione ottimale a tassi di flusso di 15 lpm. Questo perché l’ossigeno ispirato misurato nell’ipofaringe con una maschera non respiratoria a 15 lpm è solo del 60-70%. La ragione di questo è che i gas espirati del paziente si mescolano con l’ossigeno applicato, e anche perché i gas espirati si accumulano nel rinofaringe. La respirazione tranquilla comporta portate fino a 30 lpm; la pre-ossigenazione massima con un non-rebreather largo può richiedere una portata fino a 48 lpm. È stato dimostrato che l’ossigeno nasale ad alto flusso irrora il rinofaringe con l’ossigeno, e poi quando i pazienti inspirano inalano una percentuale più alta di ossigeno ispirato.
Per utilizzare la procedura del dottor Levitan, basta aggiungere una cannula nasale a 15 lpm alla preossigenazione con BVM o maschera non-rebreather, e tenerla in funzione fino a quando si fissa un tubo e si riprende la ventilazione. La cannula nasale vi permetterà di raggiungere livelli di erogazione di ossigeno irraggiungibili con la BVM o la maschera non respiratoria da sola, e fornirà un gradiente di pressione che manterrà i capillari alveolari soffusi di ossigeno per tutto il tempo necessario a garantire una via aerea. Negli studi, i ricercatori sono stati in grado di mantenere la saturazione di ossigeno dei pazienti apneici al 98% per un massimo di 100 minuti.
L’unico svantaggio è che richiede una seconda fonte di ossigeno, e sì, l’accumulo di CO2 è ancora una preoccupazione, ma uno che può essere facilmente invertito una volta che hai assicurato un mezzo per ventilare il paziente in modo efficace.
Prova questo nella tua pratica clinica, e guadagna a te stesso e ai tuoi pazienti un po’ di tempo in più per far entrare quel tubo nella trachea senza problemi e in modo non traumatico al primo passaggio.
Per saperne di più sull’ossigenazione apneica e su altre tecniche per massimizzare la preossigenazione, leggi questi due eccellenti articoli:
- NO DESAT (Nasal Oxygen During Efforts Securing A Tube)
- Preossigenazione, riossigenazione e intubazione a sequenza ritardata nel dipartimento di emergenza