Editor’s Note: To see larger images of the tables in this article, please see the .PDF posted above.
Allergic Contact Dermatitis (ACD) is an important disease that notably affects 14.5 million Americans each year.1 Ekonomiczny wpływ tej choroby jest wysoki zarówno pod względem zachorowalności pacjentów, jak i utraty dochodów, szkoły i pracy, nie wspominając o znacznych wydatkach na wizyty w placówkach służby zdrowia i na leki.1 Po wykonaniu testów płatkowych i zidentyfikowaniu winowajcy, edukacja staje się krytyczną interwencją w celu zapewnienia przestrzegania reżimu unikania alergenów. Unikanie alergenów prowadzi do remisji zapalenia skóry. Jeśli pacjent nie jest w stanie przestrzegać reżimu unikania, staje się zagrożony nawracającym lub utrzymującym się zapaleniem skóry lub progresją do usystematyzowanej postaci.2,3 W rzeczywistości, edukacja pacjenta często zaczyna się przed wykonaniem diagnostycznego testu płatkowego. To zapewnia, że pacjent ma odpowiednie zrozumienie potencjalnych wyników i jego lub jej centralnej roli zarówno w chorobie jak i leczeniu.
Podczas wstępnej konsultacji, pacjenci są często uczeni o patofizjologii ACD: jej opóźnionej prezentacji, jej związku z układem odpornościowym (uczulenie na substancję chemiczną, a następnie wywołanie zapalenia skóry przy ponownej ekspozycji) i jej występowaniu w każdym momencie, nawet na coś, co pacjent używał regularnie przez krótki okres czasu lub z przerwami przez lata. W niektórych przypadkach, inne kluczowe czynniki, takie jak kontaktowe zapalenie skóry z podrażnienia (ICD) i pokrzywka kontaktowa, mogą być wyjaśnione poprzez wywiad z pacjentem, a nie testy płatkowe, jako właściwa diagnoza dla pacjenta. Ważne jest, aby zauważyć, że ICD, najbardziej rozpowszechniona forma kontaktowego zapalenia skóry, może czasami poprzedzać lub być diagnozą towarzyszącą ACD.4,5 W przeciwieństwie do ACD, ICD nie jest uwarunkowane immunologicznie, ale pojawia się wtórnie do kontaktu z drażniącą lub ścierającą substancją. Z drugiej strony, pokrzywka kontaktowa (reakcja typu „wheal and flare”) stanowi najmniej rozpowszechnioną formę kontaktowego zapalenia skóry. Należy zaznaczyć, że jest to zjawisko immunologiczne, którego cechą charakterystyczną jest reakcja nadwrażliwości typu natychmiastowego, wywołana przez IgE i mastocyty. Uznajemy tę formę nadwrażliwości ze względu na ciężkość potencjalnych szkodliwych reakcji typu anafilaktycznego i kierujemy czytelnika do kluczowych źródeł.6-8
W tej części podkreślamy ACD i badamy najważniejsze istotne alergeny, regionalne prezentacje zapalenia skóry, tematyczne prezentacje zapalenia skóry oraz wskazówki kliniczne i perły dotyczące diagnostyki i leczenia.
Allergiczne kontaktowe zapalenie skóry powiek
Skóra powiek jest jednym z najbardziej wrażliwych obszarów ciała.9 Skóra powieki jest niezwykle cienka w porównaniu do skóry twarzy, co czyni ją podatną na penetrację przez alergeny kontaktowe. Jest ona narażona na niezwykłą liczbę substancji, częściowo z powodu częstego pocierania okolicy oczu przez nasze palce i dłonie.9 W rzeczywistości ACD powiek jest częściej ektopową manifestacją spowodowaną kosmetykami stosowanymi na włosy, twarz, skórę głowy lub paznokcie niż materiałami stosowanymi bezpośrednio na powiekę lub okolicę okołooczodołową.9 Powieka jest również szczególnie podatna na ACD z powodu substancji unoszących się w powietrzu.9
ACD jest uważana za jedną z najczęstszych przyczyn zapalenia skóry powiek. W niektórych opublikowanych doniesieniach szacuje się, że ACD odpowiada za co najmniej połowę wszystkich przypadków.9-13 Objawy ACD powiek zależą od przewlekłości narażenia.14 Ostra postać ACD może przebiegać z intensywnym świądem i rumieniem z plamkami, grudkami lub pęcherzykami;11,14 podczas gdy podostra i przewlekła postać kontaktowego zapalenia skóry jest znacznie mniej świądowa i charakteryzuje się suchymi, zliszajowaciałymi, łuszczącymi się powiekami.14 Objawy podmiotowe i przedmiotowe są zwykle ograniczone do obszaru powieki, który miał bezpośredni kontakt z alergenem, a nierzadko pierwotne miejsce aplikacji substancji, odległe od powieki, pozostaje nienaruszone.9,14,15 Drapanie lub dłubanie w wyniku zapalenia skóry może mieć kilka niekorzystnych następstw, w tym zwiększone ryzyko infekcji, utratę rzęs, zaburzenia łzawienia i zaburzenia widzenia wtórne do obrzęku powiek i okołoustnego.13 Co więcej, oczy są często postrzegane jako ważne struktury kosmetyczne twarzy; dlatego szpecące widoczne zmiany w estetycznym wyglądzie oczu mogą mieć znaczący wpływ na pewność siebie i samopoczucie danej osoby.
Badania konsekwentnie wykazują przewagę kobiet (>80%) cierpiących na zapalenie skóry powiek,13,16-22 najprawdopodobniej z powodu stosowania substancji kosmetycznych.23 ACD dotyczące powiek było wcześniej opisywane jako wtórne do alergenów zawartych w kosmetykach do makijażu, cieniach do powiek, lotionach, substancjach zapachowych, konserwantach i aplikatorach, takich jak pędzelki.10 Na przykład szelak, żywica pochodząca z owada Coccus lacca, która jest obecna w popularnych markowych tuszach do rzęs, została zidentyfikowana jako przyczyna ACD powiek.24 Lakiery do paznokci zawierające żywice formaldehydu toluenosulfonamidowego lub formaldehydu tosylamidowego oraz akrylany do paznokci zawierające benzofenon są dobrze znanymi źródłami ACD powiek ze względu na częsty kontakt palców z powieką.9 Produkty do włosów, takie jak szampony, zawierają różne substancje zapachowe, konserwanty (uwalniacze formaldehydu) i środki powierzchniowo czynne (betaina kokamidopropylowa), które mogą wywoływać ACD powiek, czasami nawet przy braku towarzyszącego zapalenia skóry głowy i twarzy.9,25 North American Contact Dermatitis Group (NACDG) zidentyfikowała ostatnio alergeny kontaktowe najczęściej powodujące zapalenie skóry powiek.25 Wyniki badań, zebrane w latach 2003-2004, wykazały, że spośród 5 145 pacjentów poddanych testom płatkowym, 268 pacjentów (5,2%) miało ACD skóry powiek jako jedyną lokalizację zapalenia. Co więcej, 65% tych przypadków było wynikiem działania jednego z 26 klinicznie istotnych alergenów kontaktowych zidentyfikowanych w badaniu, przy czym większość alergenów stanowiły substancje zapachowe i różne składniki kosmetyków i produktów higieny osobistej, w tym konserwanty. Na uwagę zasługuje fakt, że w 33 przypadkach uzyskano dodatni test płatkowy (PPT) na alergen nieuwzględniony wśród 65 standardowych alergenów przesiewowych NACDG i pochodzący głównie z produktów do pielęgnacji i upiększania ciała. Podobnie Guin26 podał, że 25% z 215 pacjentów z zapaleniem skóry powiek testowanych płatkowo w latach 2001-2003 miało PPT na kosmetyk lub produkt higieny osobistej, a 7% pacjentów z ACD miało reakcję na aplikatory kosmetyczne. Podobnie Amin i Belsito18 ustalili, że ACD było przyczyną prawie 44% ze 105 przypadków zapalenia skóry powiek, z czego u 28,3% pacjentów wystąpiła odpowiednia reakcja w teście płatkowym na substancje zapachowe i mieszanki zapachowe. Nethercott i wsp.21 zbadali 79 przypadków zapalenia skóry powiek w latach 1980-1987, z czego 46% pacjentów miało ACD. Zidentyfikowano kilka istotnych źródeł reakcji, przy czym składniki zapachowe i konserwanty kosmetyczne występowały jako alergeny kontaktowe częściej w porównaniu z pacjentami bez zapalenia skóry powiek.
Dodatkowe istotne źródła ACD dotyczące powiek to metale i guma (biżuteria, przybory do makijażu), leki (miejscowe kortykosteroidy, preparaty przeciwbakteryjne i okulistyczne), produkty do paznokci, składniki produktów do pielęgnacji włosów (środki powierzchniowo czynne, konserwanty), kosmetyki, rośliny (rodzaj Rhus) i alergeny powietrznopochodne (lotne substancje chemiczne i aerozole).9,10,13,17-21,23,26
Diagnoza różnicowa
Określenie diagnozy i planu leczenia dla pacjenta z zapaleniem skóry powiek może być trudne. Diagnostyka różnicowa zapalenia skóry powiek jest szeroka i najczęściej obejmuje schorzenia wymienione w Tabeli 1. Warto zauważyć, że pojedyncza przyczyna zapalenia skóry powiek może być trudna do zdefiniowania i w rzeczywistości może być wynikiem działania wielu czynników. Na przykład, ACD powiek może nakładać się na inne istniejące wcześniej schorzenie, takie jak wyprysk atopowy10,21,26 lub łojotokowe zapalenie skóry.18,26 W dużej serii przypadków 215 pacjentów, u których po raz pierwszy wystąpiło zapalenie skóry powiek, 89% pacjentów z wypryskiem atopowym powiek miało kontakt z alergenami kontaktowymi.26. Podobnie, retrospektywna analiza 1215 pacjentów poddanych testom płatkowym w ciągu 10 lat wykazała, że u kilku pacjentów z łojotokowym zapaleniem skóry powiek występowało ACD.18 Biorąc pod uwagę te wyniki, autorzy zasugerowali, że testy płatkowe są cenną metodą diagnostyczną u pacjentów z opornym na leczenie łojotokowym zapaleniem skóry.
Odróżnienie etiologii kontaktowego zapalenia skóry jako wywołanego alergią lub podrażnieniem może okazać się szczególnie trudne. Ogólnie rzecz biorąc, zapalenie związane z ICD ujawnia się wcześniej i jest bardziej rozległe niż ACD i zależy od dawki czynnika, czasu jego kontaktu ze skórą oraz stanu powierzchni skóry.9,14 Ponadto, pęcherzykowaty wykwit jest rzadszy w ICD niż w ACD.9 Jednakże, mimo że ICD konsekwentnie wykazuje się mniejszą częstością występowania, od mniej niż 1% do 21% wszystkich przypadków zapalenia skóry powiek,10,12,17,18,21 cechy charakterystyczne obu tych postaci nie zawsze są łatwe do rozróżnienia. Obie mogą charakteryzować się podobnym stopniem zapalenia i podobnym odstępem czasu między ekspozycją a wystąpieniem objawów.9
Dlatego, gdy przyczyna kontaktowego zapalenia skóry obejmującego powieki jest nieuchwytna, najważniejszy jest szczegółowy wywiad dotyczący narażenia, w tym pytania o czas pomiędzy narażeniem na substancję a wystąpieniem objawów; kosmetyki i inne środki stosowane na powieki oprócz twarzy, włosów, skóry głowy, dłoni i palców; wprowadzenie nowych produktów i odnawianie wcześniej stosowanych; środki czyszczące i metody stosowane do usuwania kosmetyków; techniki nakładania makijażu (np. stosowanie zawierających nikiel lub gumę zalotek do rzęs i aplikatorów do makijażu z gumy piankowej); oraz historie zawodowe i historie związane z hobby.9,11,15 Ponadto, uzasadnione jest dokładne badanie powiek, twarzy i rąk, ponieważ poprzednie badania wykazały, że prawdopodobieństwo ACD jako pierwotnej diagnozy zapalenia skóry powiek może wzrosnąć w przypadku zajęcia wszystkich kwadrantów powieki12 lub jednoczesnego zapalenia skóry twarzy lub innych obszarów ciała.16,18
Główne alergeny
Wyniki testów płatkowych u pacjentów z zapaleniem skóry powiek zostały obszernie opublikowane, wymieniając kilka alergenów jako częste przyczyny ACD powiek (patrz Tabela 2). Jak wcześniej wspomniano, substancje chemiczne zawarte w kosmetykach i środkach higieny osobistej są najczęściej spotykanymi czynnikami odpowiedzialnymi za ACD powiek. Na przykład Herro i wsp.22 podali formaldehyd, środek konserwujący w różnych produktach kosmetycznych i miejscowych, jako najczęstszy alergen wywołujący ACD powiek. Podobnie, NACDG25 podało, że mieszanina zapachowa 1, Myroxylon pereirae (balsam peruwiański), metyldibromo glutaronitryl (środek konserwujący), quaternium-15 (środek konserwujący uwalniający formaldehyd) i metylochloroizotiazolinon/metyloizotiazolinon (środek konserwujący) należą do głównych alergenów kosmetycznych. Mieszanka zapachowa 1 była również wymieniana jako jeden z najczęstszych istotnych alergenów w badaniach ze Stanów Zjednoczonych,13,18 Wielkiej Brytanii19 i Włoch.17
Dodatkowo, w analizie NACDG, złoto zostało określone jako najczęstszy alergen kontaktowy wywołujący ACD tylko powiek (8,2% pacjentów).25 Zaproponowano, że różne pudry kosmetyczne zawierające środki ścierne, takie jak dwutlenek tytanu, mogą ścierać biżuterię zawierającą złoto, powodując uwalnianie drobnych cząstek złota, które mogą następnie przemieszczać się i wchodzić w bezpośredni kontakt z dłońmi, twarzą i powiekami, powodując uczulenie pacjenta.33 Nikiel był czwartym najczęstszym alergenem w badaniu NACDG, który wywoływał ACD dotyczące tylko powiek;25 częstość występowania tej alergii została potwierdzona przez kilka innych badań.10,12,13,16-17,19-20,22,26 Prawdopodobne źródła niklu to zalotki do rzęs i pęsety, które są powszechnie pokryte niklem,23 tubki z tuszem do rzęs,17 okulary,20 biżuteria i inne akcesoria,14 oraz posługiwanie się przedmiotami takimi jak monety i klucze.20
Produkty farmaceutyczne są częstą przyczyną ACD powiek. NACDG wymieniło antybiotyk neomycynę, aktywny składnik wielu miejscowych preparatów okulistycznych, jako piąty najczęstszy alergen.25 Stwierdzenie neomycyny jako częstego alergenu kontaktowego związanego z ACD powiek jest podobnie opisywane w innych miejscach.17,20,21 Ponadto, piwalan tiksokortolu, kortykosteroid stosowany jako marker wrażliwości na kortykosteroidy takie jak hydrokortyzon, metyloprednizolon i prednizolon,34 oraz budezonid, marker wrażliwości na kortykosteroidy takie jak acetonid triamcinolonu i amcinonid,34 zostały uwzględnione wśród 26 najważniejszych alergenów dla ACD powiek, według NACDG.25
Testy płatkowe
Jak wspomniano powyżej, oprócz dokładnego wywiadu i badania fizykalnego, testy płatkowe są często niezbędne do odróżnienia ACD od innych przyczyn zapalenia skóry powiek oraz do zidentyfikowania odpowiedniego alergenu(ów) odpowiedzialnego(ych) za tę chorobę. Cienkowarstwowy test płatkowy TRUE (Thin-Layer Rapid Use Epicutaneous) jest zatwierdzonym przez FDA, komercyjnie dostępnym panelem testów płatkowych, który jest szeroko stosowany. Test TRUE może pomóc w identyfikacji niektórych częstych przyczyn ACD powiek, takich jak nikiel, tiomersal, kobalt, mieszanka zapachowa i balsam peruwiański.35 Jednakże kilka możliwych czynników kontaktowych wywołujących ACD powiek nie jest reprezentowanych w teście TRUE, a w porównaniu z danymi NACDG, klinicznie istotne alergeny mogą zostać przeoczone.25,35 Ponieważ określenie etiologii zapalenia skóry powiek może być trudne przy zastosowaniu rutynowych testów płatkowych, 38 najczęściej występujących alergenów na podstawie ostatnich publikacji, które stanowiłyby rozsądną wstępną serię przesiewową do oceny pacjentów z zapaleniem skóry obejmującym wyłącznie powieki, określono w Tabeli 3 powyżej.
Pacjenci mogą być testowani z użyciem ich własnych produktów obok standardowych tacek, aby zwiększyć prawdopodobieństwo znalezienia winowajcy. Należy zauważyć, że wiele produktów zawierających domniemane alergeny może wymagać przygotowania przed badaniem. Na przykład, konieczne jest, aby tusze do rzęs i płynne eyelinery wyschły przed okluzją.36 Jeśli podejrzewa się, że leki miejscowe, kosmetyki lub inne produkty higieny osobistej są winowajcą, można rozważyć zastosowanie „testu powtórnego otwartego zastosowania” (ROAT) lub „testu użycia”. Jest to czasami stosowane przed przeprowadzeniem formalnych zamkniętych testów płatkowych, gdy alergen w kosmetyku lub produkcie higieny osobistej jest nieznany lub gdy nie jest znane bezpieczne i standardowe stężenie tego alergenu chemicznego dla formalnych testów płatkowych.Test otwartego użycia jest dodatkowym środkiem potwierdzającym, że alergen obecny w produkcie w typowym stężeniu jest rzeczywiście w stanie wywołać ACD.9. W teście otwartego użycia, dany kosmetyk lub produkt higieny osobistej jest nakładany na nieuszkodzoną skórę dołu przedpośladkowego na obszarze o średnicy 3 cm dwa razy dziennie przez tydzień, a następnie skóra jest oceniana pod kątem dowodów na wystąpienie zapalenia skóry w tym obszarze.
Leczenie
Unikanie określonych alergenów, zwłaszcza w kosmetykach i produktach higieny osobistej, jest głównym sposobem leczenia ACD powiek. Chociaż może się to okazać żmudnym zadaniem, szczególnie dla kobiet, istnieją programy, które mogą pomóc w tym przedsięwzięciu. Zarówno Contact Allergen Management Program (CAMP), usługa oferowana przez American Contact Dermatitis Society (ACDS),37 jak i Contact Allergen Replacement Database (CARD), opracowana przez Mayo Clinic,38 umożliwiają lekarzowi wprowadzenie znanych alergenów kontaktowych pacjenta i stworzenie „listy zakupów” produktów pozbawionych tych konkretnych substancji chemicznych. Programy te mają również możliwość wykluczenia reaktorów krzyżowych.
Szczegółowa edukacja na temat unikania alergenów jest również kluczowa. Na przykład, pacjenci muszą zrozumieć różnicę między produktami „bezzapachowymi” i „bezzapachowymi”, aby zapewnić unikanie uczulającego czynnika kontaktowego. Produkty „bezzapachowe” są pozbawione zapachu, ale niekoniecznie substancji zapachowych, ponieważ wiele produktów „bezzapachowych” zawiera substancje zapachowe maskujące, których zadaniem jest ukrycie ukrytych zapachów, które mogą być obecne w produkcie.39 Z kolei produkty „bezzapachowe” na ogół nie zawierają substancji chemicznych zapachu, w tym substancji maskujących zapach,39 a zatem mogą być bardziej odpowiednie dla osób ze znaną alergią na substancje zapachowe. Osobom z alergią na złoto można doradzić noszenie złotej biżuterii przez krótki czas, tylko na specjalne okazje,9 a osoby uczulone na nikiel mogą szukać pęset i zalotki do rzęs pokrytych stalą nierdzewną.23 Pacjenci z alergią na betainę kokamidopropylową, substancję powierzchniowo czynną zawartą w wielu środkach do demakijażu, a także wymienioną wśród 26 najważniejszych alergenów powiek przez NACDG,25 powinni unikać noszenia wodoodpornych kosmetyków do makijażu, które wymagają stosowania specjalnych produktów do demakijażu.36 Zamiast tego, osoby wrażliwe powinny zdecydować się na noszenie wyłącznie rozpuszczalnych w wodzie kosmetyków do makijażu oczu wymagających jedynie delikatnego środka czyszczącego do ich usunięcia. Ogólnie rzecz biorąc, pacjenci powinni być zachęcani przez swoich pracowników służby zdrowia do uważnego czytania etykiet produktów higieny osobistej i kosmetyków oraz sprawdzania opakowania lub wkładki do opakowania w celu zapoznania się z listą składników. Pierwszy wymieniony składnik jest obecny w największym stężeniu, a kolejne składniki są wymienione w kolejności malejących stężeń obecnych w produkcie.9 Wyrabiając nawyk czytania etykiet produktów, pacjenci będą bardziej skuteczni w unikaniu alergenów, na które są najbardziej wrażliwi.
Jeśli ulga w objawach nie zostanie osiągnięta po unikaniu domniemanego alergenu, zastosowanie miejscowych glikokortykosteroidów o małej sile działania, najlepiej w rękawicach winylowych, aby zapewnić izolację powiek od substancji kontaktowych obecnych na rękach, może być konieczne do rozwiązania ostrego zaostrzenia.10,15,26,34 Jednak przedłużone stosowanie miejscowych glikokortykosteroidów w okolicy okołooczodołowej nie jest pozbawione potencjalnych działań niepożądanych i wiąże się z rozwojem zaćmy, podwyższonym ciśnieniem wewnątrzgałkowym, zwiększonym ryzykiem infekcji ocznych, złym gojeniem się ran oraz zmianami pigmentacji skóry powiek, atrofią i teleangiektazjami.40 Miejscowe modulatory immunologiczne, takie jak inhibitory kalcyneuryny (np. takrolimus) są lekami oszczędzającymi steroidy, które mogą stanowić realną alternatywę dla miejscowych steroidów. Wykazano, że środki te zmniejszają rumień, obrzęk i lichenifikację związane z ACD powiek.41 Powszechne działania niepożądane obejmują pieczenie i swędzenie41 , a obecnie w Stanach Zjednoczonych środki te są opatrzone kontrowersyjnym ostrzeżeniem „black box” ze względu na obawy przed rozwojem nowotworów złośliwych i brak długoterminowych danych dotyczących bezpieczeństwa.41,42 W przypadku ciężkich zaostrzeń ACD powiek można zastosować steroidy systemowe w celu zmniejszenia stanu zapalnego, jednak ze względu na znaczące działania niepożądane nie powinny być one stosowane jako długoterminowa strategia leczenia.
Podsumowanie
Podsumowując, delikatna skóra powiek jest szczególnie podatna na zapalenie skóry, a ACD jest uważane za jedną z najczęstszych przyczyn. Chociaż etiologia ACD powiek jest rozległa i często nieuchwytna, substancje chemiczne zawarte w substancjach zapachowych, kosmetykach i produktach higieny osobistej są jednymi z najczęstszych czynników wywołujących ACD powiek. Ponadto, pacjenci cierpiący na zapalenie skóry powiek to głównie kobiety, biorąc pod uwagę częstość stosowania kosmetyków i zapachów. Ważne jest, aby mieć wysokie podejrzenie ACD u pacjentów z nawracającym zapaleniem skóry powiek, zwłaszcza gdy manifestacja jest obustronna lub obejmuje dodatkowe obszary ciała, w tym nietwarzowe. Ponadto, lekarz musi pamiętać, że ACD powiek jest najczęściej powodowane przez materiały stosowane na włosy, twarz, skórę głowy lub paznokcie. W związku z tym, wyczerpujący wywiad dotyczący narażenia jest niezbędny do postawienia dokładnej diagnozy i poinformowania o sposobie postępowania, które zawsze rozpoczyna się od ścisłego unikania alergenów.
Dr Maier jest adiunktem na Wydziale Dermatologii Uniwersytetu Michigan.
Ujawnienie informacji: Dr Jacob jest głównym badaczem w próbie Smartchoice USA PREA-2.
.