Eksploracja chirurgiczna jamy brzusznej jest wykonywana w celach diagnostycznych, terapeutycznych i prognostycznych. Wraz z rozwojem diagnostyki ultrasonograficznej i technik biopsji pod kontrolą USG zapotrzebowanie na diagnostyczną eksplorację chirurgiczną w naszej praktyce zmniejszyło się. Możliwości diagnostyczne USG nie są obecne we wszystkich gabinetach i są wrażliwe na operatora, dlatego zasady chirurgicznej eksploracji jamy brzusznej są nadal ważne. Zasady te obejmują potrzebę pełnej i dokładnej eksploracji wszystkich struktur, biopsji i/lub hodowli odpowiednich tkanek oraz przeprowadzenia operacji terapeutycznej, gdy jest to możliwe. W zależności od celów operacji, w niektórych przypadkach minimalnie inwazyjne techniki chirurgiczne mogą być odpowiednie i mogą być stosowane zamiast konwencjonalnej celiotomii zwiadowczej.
Technika
Pełne i dokładne badanie wszystkich narządów jamy brzusznej jest wskazane. Dobre oświetlenie sali operacyjnej, odpowiednio ustawione, pomaga chirurgowi w dokładnym obejrzeniu jamy brzusznej. Operacja rozpoczyna się od obfitego nacięcia jamy brzusznej, które umożliwia dostęp do palpacji i wizualizacji wszystkich struktur. Nacięcie zwykle rozpoczyna się na chrząstce szyjnej i jest kontynuowane dogłowowo do około połowy odległości między pępkiem a kością łonową. Rozszerzenie do kości łonowej może być konieczne, zwłaszcza w przypadku struktur położonych ogonowo, takich jak prostata i cewka moczowa. Po wejściu do jamy brzusznej usuwa się więzadło krzyżowe przez wycięcie wzdłuż jego bocznych połączeń ze ścianą jamy brzusznej i podwiązanie po stronie czaszkowej. Wycięcie więzadła krzyżowego jest zabiegiem elektywnym, jednak wizualizacja i operacja, zwłaszcza czaszki brzucha, jest ułatwiona. Ponadto wycięcie falciformu ułatwia zamknięcie ściany jamy brzusznej po zakończeniu celiotomii. Wizualizacja jamy brzusznej jest dodatkowo ułatwiona przez założenie samozaciskowych retraktorów Balfoura po uprzednim założeniu zwilżonych solą fizjologiczną podkładek laparotomijnych w celu ochrony ściany jamy brzusznej. Innym cennym instrumentarium są retraktory plastyczne, przydatne do wciągania trzewi brzusznych. Naturalne pragnienie chirurga, aby skupić się na oczywistej zmianie chorobowej, jest początkowo w większości przypadków ignorowane na rzecz pełnej eksploracji jamy brzusznej. Duże guzy śledziony lub wątroby mogą wymagać wstępnego leczenia, aby umożliwić odpowiednią eksplorację jamy brzusznej. Niektórzy chirurdzy rutynowo uzewnętrzniają śledzionę i zabezpieczają ją podkładkami laparotomijnymi, co ułatwia eksplorację pozostałej części jamy brzusznej. Wreszcie, choroby, które są agresywnie leczone przed eksploracją obejmują aktywny krwotok i wyciek treści z przewodu pokarmowego.
Eksplorację jamy brzusznej przeprowadza się w sposób systematyczny, stosując podejście systemowe lub anatomiczne „kwadrantowe”. W podejściu systemowym każdy układ, taki jak żołądkowo-jelitowy, moczowy, wątrobowo-żółciowy i limfatyczny, jest dokładnie badany. W podejściu kwadrantowym brzuch jest dzielony na 4 kwadranty i badane są struktury znajdujące się w każdym z nich. Badanie obejmuje trzustkę i oba nadnercza, a także inne wymienione układy. Zaleca się ostrożność w podejmowaniu decyzji śródoperacyjnych na podstawie wyglądu choroby. Na przykład, zapalenie trzustki często przybiera wygląd i może być mylone z chorobą agresywną (nowotworową). Wewnątrzwątrobowe łagodne zmiany wątrobowe mogą być raczej hiperplazją guzkową niż chorobą przerzutową.
Chirurg powinien być przygotowany do wykonywania typowych zabiegów operacyjnych w obrębie jamy brzusznej, takich jak gastrotomia, enterotomia, resekcja i zespolenie jelit, splenektomia i cystotomia. Nowotwory wątroby wymagające lobektomii, techniki przekierowania dróg żółciowych, zmiany trasy przewodu pokarmowego, operacje mas nadnerczy i moczowodów są przykładami bardziej zaawansowanych technik chirurgicznych, które mogą uzasadniać skierowanie do specjalisty chirurgii.
Jeśli napotkana zostanie choroba, której leczenie nie jest wygodne dla lekarza weterynarii, np. duży guz wątroby, wówczas biopsja nacinająca jest często właściwa i może być przydatna w podejmowaniu dalszych decyzji terapeutycznych.
Anatomia praktyczna & Eksploracja
I.
– Wyjście na zewnątrz śledziony & Zabezpieczyć zwilżoną podkładką
– Sprawdzić przeponę pod kątem integralności i obecności choroby przerzutowej
– Sprawdzić/badać wszystkie płaty wątroby
o Lewy boczny, lewy przyśrodkowy, czworoboczny, prawy przyśrodkowy, prawy boczny, ogoniasty
o Wykonać biopsję wszelkich wątpliwych obszarów. NIE poddawać eutanazji na podstawie tego, co może być guzkowym przerostem wątroby
– Zbadać pęcherzyk żółciowy i przewód żółciowy. Odessać pęcherzyk żółciowy, jeśli istnieje wątpliwość, czy pęcherzyk żółciowy lub przewód żółciowy są niedrożne. Zwierzę będzie miało żółtaczkę. Przewód ŻÓŁCIOWY przechodzi przez więzadło wątrobowo-dwunastnicze od pęcherzyka żółciowego otrzymując przewody wątrobowe z każdego płata wątroby. Przewód żółciowy wchodzi na powierzchnię surowiczą dwunastnicy i opróżnia się na brodawce większej dwunastnicy około 3-5 cm dystalnie od odźwiernika. Przewód żółciowy może być cewnikowany z brodawki większej w proksymalnej części dwunastnicy w razie potrzeby w celu złagodzenia niedrożności w niektórych przypadkach lub w celu umieszczenia cewnika, aby przewód żółciowy zagoił się, jeśli jest rozdarty (niekompletnie)
II.
– Obmacaj połączenie żołądkowo-przełykowe & żołądka do odźwiernika. Odźwiernik zwykle kurczy się, gdy tylko jest omacywany.
– Zbadaj i delikatnie obejrzyj palpacyjnie dwunastnicę, gdy opada do prawej brzusznej jamy brzusznej. Zwróć uwagę na prawą kończynę trzustki, która jest łatwo widoczna obok dwunastnicy. Zbadaj i delikatnie omacuj lewą kończynę trzustki, która przebiega grzbietowo w korzeniu krezki na krzywiźnie większej żołądka. Wydaje się, że ryzyko wystąpienia klinicznego zapalenia trzustki w następstwie palpacji trzustki jest niewielkie.
– Zwróć uwagę, że dwunastnica jest trudna do uwidocznienia z powodu więzadła wątrobowo-dwunastniczego w części doczaszkowej oraz więzadła dwunastniczo-kolcowego znajdującego się w miejscu, gdzie dwunastnica skręca w prawo i zaczyna się wznosić. Więzadło to jest awaskularne i może być przecięte, aby zmobilizować dwunastnicę, jeśli jest to konieczne do resekcji lub biopsji.
– Jelito czcze stanowi większość jelita cienkiego
– Jelito kręte charakteryzuje się obecnością żyły krętniczo-kątniczej i kończy się w miejscu połączenia krętniczo-kątniczego, gdzie znajduje się kątnica.
– Należy zwrócić uwagę na węzły chłonne krezkowe w okolicy połączenia krętniczo-kątniczego. Węzły te można łatwo zbadać za pomocą biopsji klinowej. NIE wykonuje się biopsji wycinającej, ponieważ węzły te znajdują się u nasady krezki.
– Podążaj za okrężnicą do jej wejścia do jamy miednicy. Pamiętaj, że każde ciało obce, które dostało się do okrężnicy, prawdopodobnie przejdzie bez problemu i dlatego konieczność wykonania kolostomii jest rzadka lub nie występuje. Niektóre ciała obce mogą być „wydojone” w dalszej części okrężnicy, jeśli jest to pożądane.
III. Chwycić dwunastnicę i mezoduodenum i użyć tych struktur do „zapakowania trzewi na lewą stronę brzucha”.
– Zbadaj prawą nerkę i zwróć uwagę na więzadło wątrobowo-dwunastnicze biegnące od ogoniastego płata wątroby do nerki. Więzadło to jest unaczynione i może być przecięte w razie potrzeby. Większa żyła nerkowa jest zwykle łatwo widoczna. Tętnica nerkowa znajduje się grzbietowo i doczaszkowo w stosunku do żyły i nie jest typowo widoczna, chociaż wyczucie tętna jest możliwe przez tłuszcz okołonerkowy.
– Poszukaj i zbadaj prawy moczowód, ponieważ przebiega on w przestrzeni zaotrzewnowej ogonowej i opuszcza tę przestrzeń, aby wejść do więzadła bocznego pęcherza moczowego przed wejściem na powierzchnię surowiczą pęcherza moczowego i opróżnieniem się w trigonie.
– Zbadaj prawe nadnercze, które znajduje się grzbietowo w stosunku do żyły głównej dolnej mniej więcej na poziomie rostralnego bieguna prawej nerki. Nadnercze może być również wyczuwalne palpacyjnie przez ścianę żyły głównej dolnej.
– Otwór epiploiczny znajduje się rostralnie i w korzeniu mezoduodenu. Jest ograniczony przez żyłę wrotną brzusznie, żyłę główną dolną grzbietowo i tętnicę celiakalną ogonową. Portosystemic shunts często mogą być wizualizowane opróżniania do żyły głównej w tym obszarze.
Chwyć okrężnicę i mezokolon i odsuń trzewia na prawą stronę, aby uwidocznić lewą nerkę.
– Anatomia lewej nerki jest podobna do prawej, z wyjątkiem lewej nerki, która może mieć więcej niż jedną tętnicę w około 15-20% czasu.
– Uwidocznij lewy moczowód w przestrzeni zaotrzewnowej, ponieważ biegnie on dogłowowo.
– Tuż przyśrodkowo i rostralnie do lewej nerki znajduje się lewe nadnercze. Żyła przeponowo-brzuszna przechodzi bezpośrednio nad środkiem lewego nadnercza.
– Jeżeli zwierzę jest samicą i nie zostało spryskane, macica i jajniki mogą zostać zbadane podczas tej części badania rozpoznawczego
IV.
– Zbadać i zbadać palpacyjnie pęcherz moczowy na obecność mas i kamieni.
– Zwykle wykonuje się biopsję, a nie całkowite wycięcie mas, ponieważ masy (rak przejściowokomórkowy (TCC)) są zwykle zlokalizowane na trójkącie, co utrudnia ich wycięcie.
– Jeżeli znaleziono i usunięto kamienie, należy cewnikować cewkę moczową i kontrolować jej drożność w celu zapewnienia drożności i całkowitego usunięcia wszystkich kamieni.
– Zamknąć pęcherz moczowy jedno- lub dwuwarstwowym szwem wchłanialnym, stosując schemat apozycyjny lub inwersyjny, starając się NIE wchodzić do światła pęcherza.
V. Jeżeli pies jest samcem, należy zbadać/palpacyjnie ocenić prostatę.
– Jeżeli pies jest wykastrowany, palpacja prostaty powinna być utrudniona.
– U niekastrowanego psa prostata jest zazwyczaj obustronna, a na jej przyśrodkowym brzegu znajduje się gruczoł krokowy. Prostatę można poddać biopsji/kulografii przez nacięcie jednego płata poza linią środkową, tak aby nie uszkodzić cewki moczowej. Podanie cewnika pomoże w razie potrzeby w identyfikacji cewki moczowej.
VI. Umieszczenie rurki do karmienia może być łatwo wykonane podczas eksploracyjnej celiotomii
1. Rurki doprowadzające pokarm do żołądka są bardzo skuteczne w różnych przypadkach. Szew typu „purse-string” jest umieszczany w połowie odległości między krzywizną większą i mniejszą żołądka w dnie żołądka. Rurka żywieniowa typu „Pezzar” jest wprowadzana do jamy brzusznej przez nacięcie kłute wykonane około 1/3 drogi od brzusznego nacięcia linii środkowej. Rurka jest wprowadzana do światła żołądka przez nacięcie kłute wykonane pośrodku uprzednio założonego szwu typu „purse-string”. Szew okrężny zostaje zaciśnięty i kilka szwów podtrzymujących (pexy sutures) zostaje umieszczonych pomiędzy dnem żołądka a lewą ścianą jamy brzusznej. Rurka jest używana do podawania zmiksowanego pokarmu 2-3 razy dziennie. Rurka powinna być utrzymywana przez minimum 10-14 dni przed usunięciem, nawet jeśli zwierzę zacznie się samodzielnie odżywiać. Po usunięciu rurki stomia żołądkowa i rana na ścianie jamy brzusznej goi się według 2. intencji.
2. Rurki jejunostomijne są przydatne u zwierząt z chorobami górnego odcinka przewodu pokarmowego, w tym z zapaleniem trzustki. 6 francuska silastyczna rurka do karmienia jest wprowadzana do jamy brzusznej przez prawe boczne nacięcie. Rurkę wprowadza się do jelita czczego przez nacięcie na granicy błon surowiczych jelita czczego, a następnie wprowadza się ją do jelita czczego przez nacięcie pośrodku pierścienia. Rurkę wprowadza się do jelita czczego na głębokość 12-20 cm i zaciska się sznur okrężny. Pomiędzy jelitem czczym a prawą ścianą jamy brzusznej umieszcza się podtrzymujące szwy pexy. Rurka jest dodatkowo mocowana do zewnętrznej ściany jamy brzusznej (skóry) za pomocą „chińskiej pułapki palcowej”. Zazwyczaj rurka ta umożliwia podawanie wyłącznie diety dojelitowej. Rurka jest utrzymywana przez co najmniej 10-14 dni, następnie usuwana, a stomia goi się zgodnie z drugą intencją.
Techniki biopsyjne
Chirurg powinien przewidzieć i założyć, że podczas eksploracji jamy brzusznej konieczne będzie wykonanie biopsji. Trzewia jamy brzusznej, które są często poddawane biopsji w indywidualnych przypadkach, mogą obejmować wątrobę, żołądek, jelito cienkie (dwunastnicę, jelito czcze, jelito kręte), nerki, węzły chłonne, śledzionę i gruczoł krokowy. Decyzja o pobraniu biopsji konkretnych narządów podejmowana jest na podstawie wywiadu, objawów klinicznych, danych laboratoryjnych i wyglądu tkanki w momencie zabiegu. Ze względu na zanieczyszczony charakter jelita grubego nie wykonuje się rutynowo biopsji, chyba że zidentyfikowano lub podejrzewa się konkretną zmianę chorobową.
Wątroba jest łatwa do biopsji metodą „gilotynową”, w której pętla wchłanialnego szwu jest używana do otaczania fragmentu wątroby na obwodzie płata. Szew jest powoli zaciskany w celu uduszenia fragmentu tkanki, a tkanka jest wycinana kilka milimetrów dystalnie od podwiązki. Użycie nakłuwacza do biopsji skóry jest również szybkie i łatwe do uzyskania biopsji wątroby, zwłaszcza gdy zmiana jest położona bardziej centralnie niż na obwodzie wątroby. Instrument jest wprowadzany do miąższu, który ma być poddany biopsji, a następnie powoli skręcany na częściową grubość do tkanki wątrobowej. Za pomocą końcówek nożyczek lub skalpela uwalniane są głębsze połączenia tkanek w obrębie wątroby. Umieszczenie małej zatyczki z żelatynowej gąbki hemostatycznej w miejscu biopsji w dogodny sposób zapewnia hemostazę.
Przed biopsją, przewód pokarmowy jest odizolowany od reszty jamy brzusznej za pomocą zwilżonych podkładek laparotomijnych. Żołądek i/lub jelito są poddawane biopsji poprzez wykonanie pełnej grubości 3-5 mm eliptycznego nacięcia w świetle albo poprzecznie albo podłużnie za pomocą ostrza skalpela numer 15 lub numer 11. Miejsce biopsji jest zwykle zamykane przerwanym szwem wchłanialnym monofilamentowym 3/0 lub 4/0 (polidioksanon lub poliglikonian) na stożkowej igle. Jelito jest „testowane na szczelność” poprzez wstrzyknięcie soli fizjologicznej do biopsowanego segmentu, podczas gdy obszar ten jest okluzjonowany cyfrowo lub za pomocą kleszczyków Doyena.
Węzły chłonne mogą być biopsowane metodą wycięcia lub nacięcia. Węzły chłonne krezkowe zlokalizowane w miejscu połączenia krętniczo-kątniczego są często biopsowane przez nacięcie, ponieważ wycięcie może zaburzać ukrwienie jelita. Próbki śledziony mogą być pobierane przez splenektomię, częściową splenektomię lub biopsję w sposób podobny do metody gilotynowej opisanej dla biopsji wątroby.
Nerki są biopsowane przy użyciu igły biopsyjnej Tru-cut lub poprzez biopsję nacinającą klinową. W przypadku techniki igłowej występuje mniejszy krwotok, ale wielkość próbki tkanki jest niewielka. Ucisk cyfrowy jest zwykle wystarczający do zatamowania krwotoku z nerki po biopsji igłowej. Nacinająca biopsja klinowa nerki pomaga zapewnić odpowiednią ilość tkanki, ale występuje zwiększony krwotok i konieczne jest zamknięcie miejsca biopsji jednym do dwóch szwów materacowych szwem wchłanialnym.
Zamykanie jamy brzusznej
Przed zamknięciem jama brzuszna jest płukana ciepłą solą fizjologiczną, a popłuczyny są całkowicie usuwane przez odsysanie. Ściana jamy brzusznej jest zamykana prostym szwem ciągłym lub prostym szwem przerywanym o odpowiedniej wielkości. Zazwyczaj stosuje się szwy wchłanialne, jednak z powodzeniem stosuje się również szwy niewchłanialne, takie jak nylon. W przypadku wyboru schematu ciągłego, do zamknięcia brzucha często wybiera się szew o jeden rozmiar większy niż normalnie. W obu przypadkach do zamknięcia powięzi prostej zewnętrznej angażuje się powięź prostą zewnętrzną i nie podejmuje się wysiłku w celu zamknięcia otrzewnej lub wewnętrznej pochewki mięśnia prostego. Jeśli można tego uniknąć, odsłonięty mięsień nie jest włączany do szwu. Martwa przestrzeń spowodowana nacięciem tkanki podskórnej jest zamykana, a skóra zabezpieczana za pomocą zszywek lub szwów.
Wszystkie biopsje tkankowe są umieszczane w 10% zbuforowanej formalinie do badania histologicznego. Zachorowalność i śmiertelność w przypadku celiotomii zwiadowczej jest bezpośrednio związana ze stanem pacjenta przed operacją oraz zachorowalnością w przypadku każdej wykonywanej procedury chirurgicznej.