Abstract
Decorticate rigidity is a type of abnormal posturing that can make it difficult to move a patient and to change the patient’s position to prevent a decubitus ulcer. Stan ten stwarza ukryte ryzyko powstania odleżyn. Aby zapobiec tym powikłaniom, zastosowaliśmy elektroakupunkturę do leczenia sztywności dekortykalnej kończyn górnych u pacjenta z anoksycznym uszkodzeniem mózgu. 51-letni mężczyzna skarżył się na sztywność obu kończyn górnych i dolnych z powodu niedotlenieniowego uszkodzenia mózgu. Jego sztywność objawiała się jako zgięte ręce i wyprostowane nogi, które są typowymi pozycjami w sztywności decortykalnej. Przed zastosowaniem elektroakupunktury jego sztywność dekortykalna była leczona dantrolenem sodowym i baklofenem. Sztywność nie uległa jednak poprawie. Pacjent ten otrzymał łącznie 41 sesji elektroakupunktury. Zmodyfikowana Skala Ashwortha pacjenta zmieniła się z 4 na poziomie podstawowym do 2 po leczeniu, co wskazuje na poprawę sztywności kończyn górnych. Poprawie uległa również Skala Hipertoniczności Prestona oraz bierny ROM stawów łokciowych. Przedstawiamy obserwowane efekty elektroakupunktury w leczeniu sztywności dekortykacyjnej kończyn górnych u pacjenta z anoksyjnym uszkodzeniem mózgu. Konieczne są dalsze kontrolowane badania w celu ustalenia, czy elektroakupunktura jest użyteczną alternatywną metodą leczenia sztywności dekortykacyjnej u pacjentów z anoksycznym uszkodzeniem mózgu.
1. Introduction
Przedstawiamy przypadek sztywności dekortykalnej spowodowanej anoksyjnym uszkodzeniem mózgu, który z powodzeniem leczono elektroakupunkturą w połączeniu z konwencjonalnymi opcjami terapeutycznymi, takimi jak leki zwiotczające mięśnie i fizyczna terapia manualna.
2. Case History
2.1. Charakterystyka pacjenta i diagnoza
51-letni mężczyzna skarżący się na sztywność obu kończyn górnych i dolnych z powodu niedotlenienia mózgu został przyjęty na Oddział Chorób Sercowo-Naczyniowych i Neurologicznych Szpitala Medycyny Orientalnej Uniwersytetu Kyung Hee. Pacjent ten zasłabł podczas maratonu i był poddany resuscytacji krążeniowo-oddechowej (CPR). Lekarze rozpoznali ostry zawał mięśnia sercowego (MI) i zastosowali konwencjonalne metody leczenia tego stanu. Jednak niedostateczne ukrwienie mózgu spowodowało anoksyczne uszkodzenie mózgu. Pacjent przejawiał sztywność, duszność i dysfagię. Jego sztywność objawiała się jako zgięte ręce i wyprostowane nogi, które są typowymi pozycjami w sztywności decortykalnej. Chociaż u tego pacjenta występowało nadciśnienie tętnicze i cukrzyca, on i jego rodzina nie rozpoznali tych schorzeń do czasu wystąpienia zawału. Przy przyjęciu stwierdzono u niego 7 punktów w skali GCS (E4 V0 M3), korzystał z rurki tracheostomijnej i zgłębnika nosowo-żołądkowego. Obraz tomografii komputerowej (CT) mózgu wykonany przy przyjęciu (ryc. 1) ujawnił znaczny zanik kory mózgowej. Dane laboratoryjne nie wykazały nieprawidłowych wartości dla wszystkich pozycji. Został przyjęty do Szpitala Medycyny Orientalnej Uniwersytetu Kyung Hee 3 miesiące po wystąpieniu choroby. Przed przyjęciem do szpitala jego sztywność dekortykalna była leczona dantrolenem sodowym (25 mg) i baklofenem (5 mg). Sztywność nie uległa jednak poprawie, a jego stan nie zmieniał się od początku choroby.
(a)
(b)
(a)
(b)
Obraz tomografii komputerowej mózgu (CT) na początku choroby i w czasie przyjęcia. (a) Obraz TK mózgu w chwili wystąpienia choroby i (b) obraz TK mózgu w chwili przyjęcia (3 miesiące po wystąpieniu choroby).
2.2. Leczenie
Elektroakupunktura była wykonywana jako terapia objawów zdekortykowanej sztywności kończyn górnych. Codzienne zabiegi elektroakupunktury wykonywano między 14:00 a 15:00 przez 41 kolejnych dni (PG-306, Japonia). Akupunktami użytymi w tym przypadku były LI11, LI10, TE5 i LI4, obustronnie. Zastosowano następujące warunki: fala stymulacyjna, dwufazowa (60 Hz); czas trwania impulsu, 0,4 ms; i siła stymulacji, niska. Moc stymulacji elektrycznej była taka sama dla każdego zabiegu (Generator impulsów PG-306, Suzuki Inc., Japonia). Stawy łokciowe i nadgarstki pacjenta wykazywały łagodny ruch podczas terapii elektroakupunkturą. Każdy zabieg trwał 20 minut i był wykonywany przez wykwalifikowanych specjalistów (Korean Medicine Doctor (KMD)) przy użyciu igieł do akupunktury ze stali nierdzewnej (Dongbang Acupuncture Inc., Korea; 40 mm (długość) × 0,25 mm (średnica)). Ponadto podawano Bojungikgitang, odwar koreańskiego leku ziołowego, aby kontrolować stan ogólny tego pacjenta. Nie było zmian w całkowitej dziennej dawce dantrolenu sodowego i baklofenu przed i po leczeniu elektroakupunkturą.
2.3. Metody oceny
Do oceny wpływu elektroakupunktury na sztywność pacjenta zastosowaliśmy 3 metody: zmodyfikowaną skalę Ashwortha (MAS) (Tabela 1) , skalę hipertoniczności Prestona (Tabela 2) oraz pomiar biernego zakresu ruchu (ROM) stawów łokciowych.
|
||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||
2.4. Przebieg objawów
Pacjent był leczony przez 41 dni, a wyniki przedstawiono graficznie na rycinach 1, 2 i 3. Początkowy wynik MAS wynoszący 4 punkty uległ nieznacznej poprawie w trakcie leczenia: pierwszą poprawę tego wyniku (3 punkty) zaobserwowano po 6. zabiegu, a dalszą poprawę do 2 punktów odnotowano do czasu 24. zabiegu. Wynik MAS pozostał na poziomie 2 punktów podczas ostatniej sesji (Rycina 2). Początkowy wynik Skali Hipertoniczności Prestona wynoszący 3 punkty spadł do 2 punktów po 6. zabiegu. Wynik skali hipertoniczności Prestona wynoszący 1 odnotowano w czasie 24. leczenia, a wartość ta pozostała niezmieniona do ostatniego leczenia (ryc. 3).
Zmiany wyniku MAS. MAS: Zmodyfikowana Skala Ashwortha; : liczby sesji; : wynik MAS.
Zmiany w Skali Hipertoniczności Prestona. : numbers of sessions; : Preston’s Hypertonicity Scale score.
Przed leczeniem pasywny ROM lewego stawu łokciowego wynosił 10°, a prawego stawu łokciowego 0°. Dzięki ciągłej terapii elektroakupunkturą, pasywny ROM obu stawów łokciowych uległ poprawie. Około 24 dni po rozpoczęciu leczenia, pasywny ROM lewego stawu łokciowego wzrósł do 180°, a pasywny ROM prawego stawu łokciowego wzrósł do 90°. Bierna ROM lewego stawu łokciowego i prawego stawu łokciowego pozostała na stałym poziomie, odpowiednio 180° i 90°, do ostatniego leczenia (ryc. 4).
Zmiany biernej ROM obu stawów łokciowych. ROM: zakres ruchu; : liczba sesji; : pasywny ROM obu stawów łokciowych.
3. Dyskusja
Sztywność dekortykalna jest rodzajem nieprawidłowej postawy. Nieprawidłowa postawa to mimowolne zgięcie lub rozciągnięcie rąk i nóg, wskazujące na ciężki uraz mózgu. Sztywność dekortykalna objawiająca się zgięciem kończyn górnych i wyprostem kończyn dolnych wskazuje na uszkodzenie półkul mózgowych, torebki wewnętrznej i wzgórza. Sztywność u naszego pacjenta była wynikiem niedotlenieniowego uszkodzenia mózgu w wyniku zawału serca.
Ten pacjent wykazywał zgięte ręce i wyprostowane nogi, które są typowymi pozycjami w sztywności dekortykowanej. U tego pacjenta rozpoznano niedotlenieniowe uszkodzenie mózgu na podstawie historii choroby, objawów i badań obrazowych mózgu. Chociaż po postawieniu diagnozy pacjent był leczony konwencjonalnymi metodami leczenia sztywności (środki zwiotczające mięśnie i fizykoterapia), jego objawy nie uległy poprawie przed przyjęciem do Szpitala Medycyny Orientalnej Uniwersytetu KyungHee. Rodzina i opiekunowie pacjenta mieli problemy z poruszaniem go z powodu jego ciężkiej sztywności. Co więcej, jego sztywność utrudniała zmianę pozycji w celu zapobiegania powstawaniu odleżyn, a pacjent był narażony na utajone ryzyko odleżyn.
Wiele badań wykazało, że elektroakupunktura może leczyć sztywność. Jedno z tych badań sugerowało, że elektroakupunktura o wysokiej częstotliwości i małej sile na LI11, LI10, TE5 i LI4 może zmniejszyć sztywność kończyn górnych u pacjentów po udarze. Ponieważ sztywność kończyn górnych u pacjentów po udarze mózgu wykazuje zgięcie, autorzy tego badania zastosowali akupunktury LI11, LI10, TE5 i LI4 do stymulacji grupy mięśni prostowników ramienia, która jest antagonistą grupy mięśni zginaczy ramienia. Mimo, że diagnozą w tym przypadku było niedotlenieniowe uszkodzenie mózgu, zaobserwowaliśmy u tego pacjenta formę sztywności, która była podobna do tej u pacjentów po udarze mózgu, a mianowicie zgięcie kończyn górnych. Jak wspomniano powyżej, konwencjonalne leczenie nie przyniosło poprawy sztywności. W związku z tym zastosowaliśmy terapię elektroakupunkturą opartą na wcześniejszych badaniach u pacjentów po udarze (akupunktura LI11, LI10, TE5 i LI4 oraz metoda stymulacji o wysokiej częstotliwości/niskiej sile (60 Hz, czas trwania impulsu 0,4 ms i niska siła)), aby złagodzić objawy sztywności ramion u naszego pacjenta.
W obecnym badaniu sztywność kończyn górnych pacjenta stopniowo poprawiała się w okresie obserwacji. Wynik MAS i Skala Hipertoniczności Prestona poprawiły się zarówno podczas 6. jak i 24. sesji. Pasywny ROM obu stawów łokciowych również uległ poprawie podczas 41 sesji, a szczególnie pasywny ROM lewego stawu łokciowego wykazał normalną wartość w punkcie końcowym. Dlatego uważamy, że elektroakupunktura była skuteczna w leczeniu sztywności kończyn górnych u tego pacjenta.
Ogólnie rzecz biorąc, anoksyczne uszkodzenie mózgu, które powoduje śpiączkę, powoduje stan wegetatywny, a ci pacjenci pozostaną w stanie wegetatywnym aż do śmierci. Dlatego rokowanie w przypadku anoksycznego uszkodzenia mózgu jest bardzo złe. A pacjenci, którzy ujawniają sztywność dekortykalną są w śpiączce lub stanie wegetatywnym i mają złe rokowania, z ryzykiem zatrzymania krążenia lub oddychania. Jednak w tym przypadku nastąpiła poprawa sztywności kończyn górnych z powodu anoksycznego uszkodzenia mózgu. W ten sposób mogliśmy ułatwić przemieszczanie pacjenta i zmianę jego pozycji, aby zapobiec odleżynom i związanym z nimi powikłaniom, takim jak zapalenie płuc. Uważamy, że zastosowanie elektroakupunktury do sztywności dekortykalnej nie tylko zmniejszyło ton mięśni kończyn górnych, ale także zapobiegło powikłaniom.
Baclofen jest stosowany w leczeniu sztywności w konwencjonalnym leczeniu farmakologicznym . Jednak pacjenci, którzy mają nefropatię nie mogą stosować baklofenu z powodu jego toksyczności; co więcej, poprzednie badanie sugerowało, że pacjenci dializowani są narażeni na nefrotoksyczność podczas przyjmowania baklofenu. Dlatego też baklofen nie może być stosowany w leczeniu sztywności u pacjentów z nefropatią. Uważamy, że elektroakupunktura może być alternatywą w leczeniu sztywności dekortykalnej u osób starszych poddawanych dializom. W naszym przypadku leczenie konwencjonalną terapią (leki i fizykoterapia) sztywności dekortykalnej nie przyniosło poprawy, ale zauważono poprawę sztywności kończyn górnych po zastosowaniu elektroakupunktury. Dlatego proponujemy, aby elektroakupunktura była opcją terapeutyczną u pacjentów, którzy nie wykazują poprawy pomimo terapii.
Ograniczeniem niniejszego opisu przypadku jest to, że nie mogliśmy leczyć sztywności kończyn dolnych. Kończyny dolne pacjenta wykazywały wydłużenie, ale nie mogliśmy znaleźć w literaturze żadnych badań, które podawałyby metody terapeutyczne dla sztywności kończyn dolnych. Ponadto, ponieważ objawy ze strony kończyn dolnych w chwili przyjęcia do szpitala były mniej nasilone niż ze strony kończyn górnych, skoncentrowaliśmy nasze wysiłki na leczeniu sztywności kończyn górnych. W przyszłości konieczne jest przeprowadzenie badań, które dostarczą danych na temat leczenia sztywności kończyn dolnych. Ponadto potrzebne są dodatkowe badania w celu określenia skuteczności elektroakupunktury na sztywność dekortykalną.
Podsumowując, 41 dni leczenia elektroakupunkturą LI11, LI10, TE5 i LI4 poprawiło sztywność kończyn górnych u pacjentów z anoksycznym uszkodzeniem mózgu. Chociaż trudno jest wyciągać wnioski na podstawie studium przypadku tylko 1 pacjenta, proponujemy, że dalsze badania pomogłyby ustalić, czy elektroakupunktura jest wiarygodną alternatywą w leczeniu sztywności dekortykalnej kończyn górnych u pacjentów z anoksycznym uszkodzeniem mózgu.
Konflikt interesów
Autorzy deklarują, że nie mają konfliktu interesów.
Konflikt interesów
Autorzy deklarują, że nie mają konfliktu interesów.