Krwotok mózgu CT

przez

Wskazania/Technika

Wskazania:

Częste wskazania do CT mózgu bez kontrastu:

  • uraz
  • krwotok podpajęczynówkowy / wewnątrzczaszkowy
  • niedokrwienie
  • hipoksja

Kontrast dożylny może być podany, gdy istnieje podejrzenie:

  • tętniaka
  • zakrzepicy zatokowej
  • guza/metastazy

Technika:

W standardowym skanie pacjent leży plecami do stołu.
W zależności od skanera, obrazy poprzeczne mogą być rekonstruowane w płaszczyźnie koronowej i strzałkowej. W razie potrzeby można podać dożylnie kontrast w celu uzyskania angiogramu CT (= CTA).
Technika TK wykorzystuje jednostki Hounsfielda (rys. 1). Aby uzyskać więcej informacji na temat jednostek Hounsfielda, należy zapoznać się z klasą Technika rentgenowska/TK (w części Wiedza podstawowa).

Ryc. 1. Skala jednostek Hounsfielda (HU).

Anatomia normalna

Miąższ mózgu

Powierzchnia mózgu składa się z gyri (grzbietów) i sulci (bruzd). W obrzęku mózgu, bruzdy będą ściśnięte, w przeciwieństwie do atrofii (jak w chorobie Alzheimera); tutaj bruzdy będą się rozszerzać w wyniku utraty tkanki.
Materia szara znajduje się na zewnątrz miąższu mózgu. Materia szara jest nieco gęstsza na CT niż materia biała. Dzieje się tak dlatego, że istota biała (w przeciwieństwie do szarej) zawiera substancję tłuszczową mielinę (ryc. 2/3).

Ryc. 2. Skala jednostek Hounsfielda (HU).

♦ Rysunek 3. Normalna anatomia mózgu w płaszczyźnie poprzecznej.

Płaty mózgu

Dwie półkule są podzielone na cztery płaty: płat czołowy, płat ciemieniowy, płat skroniowy i płat potyliczny (ryc. 4).
Płaty czołowy i ciemieniowy są oddzielone głębokim rowkiem, bruzdą środkową (= szczelina Rolanda). Szczelina Sylwiusza (= szczelina boczna) oddziela płat czołowy od płata skroniowego.

Rys. 4. Płaty mózgu.

Omózgowie

Mózg jest pokryty od wewnątrz przez opokę twardą (pia mater), opokę pajęczynówki (arachnoid mater), opokę twardą (dura mater) i dach czaszki (ryc. 5).

Ryc. 5. Normalna anatomia opon mózgowych.

Fizjologiczna przestrzeń podpajęczynówkowa składa się z delikatnej sieci włókien kolagenowych/elastycznych i znajduje się między oponą twardą a pajęczynówką. W tej przestrzeni znajdują się naczynia krwionośne i płyn mózgowo-rdzeniowy.
Wykrwawienie żylne może spowodować powstanie sztucznej przestrzeni podtwardówkowej między pajęczynówką a oponą twardą (patrz krwiak podtwardówkowy w części dotyczącej patologii).
Zewnętrzna warstwa opony twardej jest przymocowana do dachu czaszki. Wewnętrzna warstwa opony twardej ma głębokie fałdy (= fałdy duralowe) w głąb czaszki; falks mózgowy i namiot móżdżku (ryc. 5).

Układ komorowy

Płyn mózgowo-rdzeniowy, często określany skrótem CSF, jest wytwarzany w splocie naczyniówkowym, znajdującym się w komorach. Płyn mózgowo-rdzeniowy krąży z komór (przez trzecią komorę & akwedukt) do czwartej komory. Następnie płynie przez otwory do przestrzeni podpajęczynówkowej nad wypukłością mózgu i wokół rdzenia kręgowego (ryc. 6). Resorpcja odbywa się w zatoce żylnej (przez ziarninę pajęczynówki, ryc. 7).
Płyn mózgowo-rdzeniowy pełni funkcję medium transportowego substancji odżywczych i odpadów oraz poduszki dla mózgu i rdzenia kręgowego.

Ryc. 6. Krążenie płynu mózgowo-rdzeniowego w płaszczyźnie koronowej (a) i strzałkowej (b).

Rysunek 7. Resorpcja płynu mózgowo-rdzeniowego przez ziarninę pajęczynówki w zatoce żylnej.

Przestrzenie podpajęczynówkowe

Przestrzeń podpajęczynówkowa jest w pewnych miejscach powiększona; cysterny podpajęczynówkowe. Przestrzenie te są wypełnione płynem mózgowo-rdzeniowym, a w niektórych miejscach otaczają również tętnice/żyły/nerwy czaszkowe.

Kilka ważnych cystern podpajęczynówkowych obejmuje (rys. 8 – 11):

  • Sylvian fissure; przestrzeń między płatami skroniowymi i czołowymi.
  • quadrigeminal cistern (kształt poprzecznej litery W).
  • cysterny nadtwardówkowe (kształt poprzeczny pięciokątny/5-boczny).
  • przedsionkowe cysterny (kształt poprzeczny księżycowaty).
  • cisterna magna (cerebellomedularis); caudal of the cerebellum and dorsal of the medulla oblongata.

Ryc. 8. Przegląd kilku ważnych cystern podpajęczynówkowych w płaszczyźnie strzałkowej.

♦ Rycina 9. Szczelina Sylwiusza i cysterna czworoboczna (kształt W) w płaszczyźnie poprzecznej.

♦ Rycina 10. Cysterna suprasellarna (pięciokąt) w płaszczyźnie poprzecznej.

♦ Rycina 11. Cysterny przedpontonowe (kształt księżyca) w płaszczyźnie poprzecznej. Czwarta komora (IV).

Lista kontrolna

Następujące punkty mogą być wykorzystane jako przewodnik do oceny TK mózgu w celu wykazania/wykluczenia krwotoku.

1. Miąższ mózgu:

  • czy jest asymetria w dowolnym miejscu lub zatarcie wzoru gyri sulci?
  • nieprawidłowe zróżnicowanie istoty szarej i białej?
  • nieprawidłowości hipo/hiperdensyjne?

2. krwotok:

  • rodzaj/przyczyna/lokalizacja?
  • cysterny podpajęczynówkowe; zatarcie kształtu W, pięciokąta, kształtu księżyca, szczeliny Sylwiusza?
  • efekt masy lub objawy przepukliny? czy jest jeszcze przestrzeń wokół pnia mózgu?

3. Układ komorowy:

  • hydrocefalus?
  • krew śródkomorowa?

4. kości:

  • obrzęk tkanek miękkich zewnątrzczaszkowych?
  • złamanie? Pneumocephalus?
  • normalna zawartość powietrza w zatokach i wyrostku sutkowatym? Poziom powietrza i płynu (krwi) w zatoce? (UWAGA: złamanie!)

5. Stare badania:

  • nowe wyniki?

Patologia

  • Krwotok podpajęczynówkowy
  • Krwiak podtwardówkowy
  • Krwiak nadtwardówkowy krwiak
  • Krwotok miąższowy
  • Powikłania krwotoków

Krwotok podpajęczynówkowy:

W krwotoku podpajęczynówkowym krew znajduje się w przestrzeniach podpajęczynówkowych (rys. 12). Przestrzenie podpajęczynówkowe obejmują cysterny podstawne (= przestrzeń wokół pnia mózgu), szczelinę Sylwiusza, bruzdy mózgowe, przestrzeń śródkomorową i szczelinę międzypółkulową (rys.13).

Ryc. 12. Szczegółowa ilustracja krwotoku podpajęczynówkowego. Krew znajduje się pomiędzy pia mater i arachnoid mater.

Rysunek 13. Mózg w płaszczyźnie czołowej. Krwotok podpajęczynówkowy przebiega zgodnie ze schematem gyri sulci i rozprzestrzenia się na lewą wypukłość.

Krwotok może być wtórny do urazu głowy. Atraumatyczny krwotok podpajęczynówkowy jest najczęściej wynikiem tętniaka mózgu (75%-80%). Inne nieurazowe przyczyny to: malformacja AV, stan przedrzucawkowy i krwotok nadciśnieniowy.
Pacjenci zazwyczaj zgłaszają się z ostrym bólem głowy („najgorszy ból głowy w życiu”).

Badanie TK bez kontrastu jest pierwszym wyborem diagnostycznym. Dodatkowo można wykonać angiogram TK (= CTA) mózgu w celu wykrycia np. tętniaka wewnątrzczaszkowego.
Charakterystyczne cechy w TK bez kontrastu (ryc. 14-16):

  • krew podpajęczynówkowa w cystach podstawnych, szczelinie Sylwiusza i wzdłuż wypukłości mózgu.
  • krew wewnątrzkomorowa z możliwym poziomem krwisto-płynnym w rogu tylnym komory bocznej.

♦ Rycina 14. Krew podpajęczynówkowa w cystach przedsercowych (hiperdensyjne zatarcie kształtu księżyca).

♦ Rycina 15. Krew wzdłuż prawej wypukłości mózgu. Krew podąża za wzorem sulci gyri korowych, charakterystycznym dla krwi podpajęczynówkowej.

♦ Rycina 16. Rozległa krew wewnątrzkomorowa w lewej komorze bocznej, akwedukcie i IV komorze.

Powikłania krwotoku podpajęczynówkowego (patrz również rozdział Powikłania krwotoków):

  • hydrocefalus.
  • niedokrwienie wtórne do skurczu naczyń (w szczególności 4-10 dzień).
  • powtórny krwotok.

Komentarz:
Czułość tomografii komputerowej zależy od ilości krwi i czasu skanowania. Pierwsze 48 godzin charakteryzuje się dobrą czułością w wykrywaniu krwi podpajęczynówkowej. Następnie czułość szybko maleje (< 50% po 1 tygodniu). Wynika to ze stosunkowo szybkiej resorpcji krwi podpajęczynówkowej.

Krwiak podtwardówkowy

Krew znajduje się między oponą twardą a pajęczynówką.
W 70-80% przypadków jest to spowodowane krwotokiem żylnym z pękniętych zespoleń żylnych, w 20-30% przyczyną jest krwotok tętniczy (ryc.17/18).

Ryc. 17. Szczegółowa ilustracja krwotoku podtwardówkowego w pękniętym zespoleniu żylnym. Krew znajduje się między oponą twardą a pajęczynówką.

Rysunek 18. Mózg w płaszczyźnie czołowej. Krwiak podtwardówkowy wzdłuż lewej wypukłości.

Pacjenci mogą zgłaszać się z objawami bólu głowy, ograniczenia świadomości i/lub nieprawidłowych źrenic.
U młodych ludzi jest to często spowodowane urazem. U osób starszych nie zawsze musi dojść do poważnego urazu głowy. Uwaga: żyły korowe u osób starszych są bardziej „rozciągnięte” z powodu atrofii mózgu. Sprzyja to rozwojowi pękniętej żyły.
Sierpowata skórka jest zwykle widoczna na tomografii komputerowej wzdłuż wypukłości mózgu (ryc. 19).
Aspekt krwiaka podtwardówkowego na tomografii komputerowej może być różny: od hiperdensyjnego/heterogenicznego w fazie ostrej do izo/hipodensyjnego w fazie przewlekłej. W obrazie mieszanym, w przewlekłym krwiaku podtwardówkowym widoczne są świeże krwotoki.

♦ Rycina 19. Przewlekły krwiak podtwardówkowy (= hipodensyjny) po prawej stronie z komponentą ostrego krwawienia (= hiperdensyjny).

Gdy krwotok jest niewielki, nieprawidłowości w tomografii komputerowej mogą być bardzo subtelne. Dlatego zawsze należy szukać asymetrii i obecności zatartego wzoru gyri sulci.

Krwiak nadtwardówkowy

Krew znajduje się między wnętrzem kości a oponą twardą. Krwiak nadtwardówkowy jest krwotokiem tętniczym i jest silnie związany ze złamaniem czaszki (ryc. 20).

Ryc. 20. Szczegółowa ilustracja krwotoku zewnątrzoponowego i złamania czaszki. Krew znajduje się pomiędzy wewnętrzną stroną kości a oponą twardą.

Rysunek 21. Mózg w płaszczyźnie koronowej. Krwiak nadtwardówkowy wzdłuż lewej wypukłości.

W przeciwieństwie do krwiaka podtwardówkowego, w krwiaku nadtwardówkowym widoczna jest skórka w kształcie soczewki.
Charakterystycznie, krwotok jest ograniczony do szwów czaszkowych. Przejście szwu na drugą stronę jest możliwe tylko wtedy, gdy złamanie spowodowało diastazę szwu.
W zależności od wielkości, efektu masy i sytuacji klinicznej optuje się albo za interwencją chirurgiczną, albo za strategią zachowawczą.

♦ Rycina 22. Lewy krwiak nadtwardówkowy skroniowy z obłamanym złamaniem kości skroniowej & mnogie złamania twarzoczaszki (CT mózgu bez kontrastu w ustawieniu mózgu & ustawienie kości).

Krwotok śródmózgowy

Odnosi się do krwawienia w miąższu mózgu, znanego również jako krwotok wewnątrzosiowy. Istnieją różne rodzaje krwotoków śródmózgowych (patrz także ryc. 23/24).
Uraz jest najczęstszą przyczyną. Poniżej przedstawiono listę atraumatycznych krwotoków śródmózgowych:

Osoby starsze:

  • nadciśnienie tętnicze
  • angiopatiaamyloidowa
  • przekształcenie krwotoczne zawału niedokrwiennego
  • guz krwotoczny
  • koagulopatia

Młodzi dorośli:

  • anomalia naczyniowa (obejmuje malformację AV, tętniak)
  • zakrzepica zatoki żylnej
  • zapalenie naczyń krwionośnych
  • krwotoczne zapalenie mózgu
  • jaskra

W tomografii komputerowej bez kontrastu widoczna jest ostro zarysowana hiperdensja (HU około +40, zgodna z krwią), patrz także rycina 23/24. W zależności od lokalizacji i rozległości, krwotok może rozprzestrzeniać się do układu komorowego.
Szczególnie ważne jest rozróżnienie między krwotokiem pierwotnym a krwotokiem spowodowanym zmianą podstawową, np. guzem.

♦ Rycina 23. 60-letni pacjent znający nadciśnienie tętnicze. W TK bez kontrastu uwidoczniono prawostronny krwotok śródmiąższowy w zwojach podstawy. Ze względu na lokalizację (i wywiad z pacjentem) jest to najprawdopodobniej krwotok nadciśnieniowy.

♦ Rycina 24. Liczne krwotoczne przerzuty do mózgu z otaczającym (wazogennym) obrzękiem. Okazało się, że pacjent miał w wywiadzie czerniaka na plecach.

Powikłania krwotoków

Przepuklina mózgowa
Treść wewnątrzczaszkowa składa się w 80% z mózgu, w 10% z krwi i w 10% z płynu mózgowo-rdzeniowego. Średnie ciśnienie wewnątrzczaszkowe (ICP) wynosi 10 mmHg. Ponieważ krwawienie, guz lub obrzęk zajmuje miejsce, ciśnienie może wzrosnąć. Objawy takie jak bóle głowy, nudności i wymioty mogą się rozwijać.
Miejscowa nieprawidłowość może powodować efekt masy i przemieszczenie miąższu mózgu. Gdy przyśrodkowe struktury mózgu przekraczają linię pośrodkową (=wyobrażona linia oddzielająca obie półkule), używa się terminu przesunięcie linii pośrodkowej (ryc. 25).

♦ Rycina 25. Przesunięcie linii środkowej w lewo w prawostronnym krwiaku podtwardówkowym (przewlekły krwiak podtwardówkowy z ostrą komponentą krwotoczną).

Przepuklina móżdżku występuje, gdy mózg zostaje przemieszczony pod falę mózgową, namiot móżdżku lub przez otwór wielki (foramen magnum), powodując utratę funkcji pnia mózgu (ryc. 26).
Różne rodzaje przepuklin mózgowych w nadnamiotowym efekcie masowym:

  1. Przepuklina podnamiotowa (cingulate herniation): przemieszczenie tkanki mózgowej pod falks mózgowy.
  2. przyśrodkowa przepuklina skroniowa (downward transtentorial herniation): przyśrodkowa część płata skroniowego jest zepchnięta w dół w kierunku móżdżku.
  3. przepuklina transforaminalna: przemieszczenie w dół i przepuklina migdałków móżdżku na poziomie otworu wielkiego (foramen magnum).
  4. przepuklina zewnętrzna: przemieszczenie tkanki mózgowej na zewnątrz. Może być widoczne przy złamaniu czaszki lub po kraniotomii.

Przepukliny mózgowe mogą prowadzić do zamknięcia naczyń krwionośnych, zawałów krwotocznych i obrzęków, potęgując efekt masy.

Rysunek 26. Różne rodzaje przepuklin mózgowych w nadnamiotowym efekcie masy. M = efekt masy, np. wtórny do krwotoku lub guza.

♦ Rycina 27. Przepuklina podtwardówkowa, przesunięcie linii pośrodkowej i przepuklina uncalowa wtórna do dużego krwiaka podtwardówkowego w lewej półkuli mózgu.

Wodogłowie
Powiększenie komór może również występować w uogólnionej atrofii; poszerzenie komór ex-vacuo (ryc. 28).

Ryc. 28. Powiększone bruzdy z ubytkiem tkanek (atrofią) i towarzyszącym poszerzeniem ex-vacuo komór.

Inną przyczyną zwiększonej objętości układu komorowego jest wodogłowie. Wodogłowie można podzielić na wodogłowie komunikujące i niekomunikujące.
W wodogłowiu komunikującym płyn mózgowo-rdzeniowy może opuszczać komory; np. w zmniejszonej resorpcji płynu mózgowo-rdzeniowego, zwiększonej produkcji płynu mózgowo-rdzeniowego i wodogłowiu normalnego ciśnienia (NPH). W wodogłowiu niekomunikującym płyn mózgowo-rdzeniowy nie może opuścić komór; np. w zwężeniu akweduktu, krwotoku śródkomorowym, niedrożności wtórnej do guza.

Źródła

  • D. M. Yousem et al; The Requisites – Neuroradiology (2010)
  • J. B. M. Kuks,J.W. Snoek; Klinische neurologie (2007)
  • M. Schünke, E.Schulte, U.Schumacher; Anatomische atlas Prometheus: Hoofd, hals en neuroanatomie (2007)
  • A.D. Perron et al; A multicenter study to improve emergency medicine residents’ recognition of intracranial emergencies on computed tomography. Ann Emerg Med. 1998.
  • M. Prokop et al; Spiral and Multislice Computed Tomography of the body (2003)

Autor

  • Annelies van der Plas, MSK radiologist Maastricht UMC+

.

Dodaj komentarz