Komentarz eksperta: „Outliers”
Dziękuję za możliwość skomentowania tego niezwykłego przypadku. Kudos do dostawcy pogotowia , który rozważył tę ważną diagnozę w ich różnicowaniu i użył ich przyłóżkowych umiejętności ultradźwięku by potwierdzić ich podejrzenie. (Jedi-like!) BARDZO NIEZWYKŁE, z kilku powodów: rozwarstwienie aorty jest rzadko wymieniane w różnicowaniu ostrej zmiany stanu psychicznego (ponieważ płaty rozwarstwienia nie zawsze wpływają na czaszkowy przepływ krwi); obrazy ultrasonograficzne w tym przypadku są trudne do uzyskania i reprezentują zaawansowany zestaw umiejętności świadczeniodawcy; a zwykłe tempo aktywności podczas reanimacji, takie jak można sobie wyobrazić w tym przypadku, nie nadaje się do uzyskania szybkich, wysokiej jakości, trudnych obrazów ultrasonograficznych. Z tych wszystkich powodów, pozdrawiam rezydenta w tym przypadku za jego zdumiewające kliniczne wyczucie i zdolności diagnostyczne. Prawdziwy wyjątek.
W swojej książce „Outliers” Malcolm Gladwell zadaje pytanie: „co sprawia, że osoby osiągające wysokie wyniki są inne?”. Jeśli chodzi o świadczeniodawcę w tym przypadku, można się zgodzić, że jest to osoba o wysokich osiągnięciach z oczywistych powodów, które wymieniłem powyżej: niezwykle przemyślany dyferencjał + zaawansowane umiejętności ultrasonograficzne + zdolność do usuwania innych z drogi, aby wykonać badanie ultrasonograficzne w trakcie reanimacji. Aby namalować szersze pociągnięcia, to reprezentuje niecodzienne zarządzanie niecodzienną chorobą, która ma niecodzienną prezentację.
Dyssekcja aorty jest sama w sobie, wyjątek. Częstość występowania rozwarstwienia aorty, wynosząca od 1 na 100 000 do 1 na 1 000 000, czyni je chorobą rzadką (przy tak niskiej częstości występowania szokujące jest, że tak wiele osób z naszego społeczeństwa zmarło z powodu rozwarstwienia aorty, takich jak Lucille Ball, król Jerzy II, James Holbrook, John Ritter i Alan Thicke).
Lekarze medycyny ratunkowej są dumni z tego, że w naszych badaniach różnicowych uwzględniają choroby rzadkie. Niebo zawsze spada, chyba że udowodnimy, że jest inaczej, prawda? Każdego dnia na naszym oddziale ratunkowym są dziesiątki pacjentów, którzy zgłaszają się z bólem w klatce piersiowej i dla każdego z tych pacjentów rozważamy sześć przyczyn bólu w klatce piersiowej o najwyższym wskaźniku śmiertelności w ciągu 24 godzin: ostry zespół wieńcowy, odma opłucnowa, zatorowość płucna, tamponada serca, pęknięcie przełyku i… rozwarstwienie aorty. Kilka z nich to rzadkie choroby, ale musimy je wszystkie rozważyć u każdego z naszych pacjentów z bólem w klatce piersiowej, ponieważ wszystkie sześć rozpoznań jest potencjalnie uleczalnych w ostrym okresie.
Problem nie polega na tym, że zapominamy rozważyć rozwarstwienie aorty, ale raczej na tym, że zapominamy, że rozwarstwienie aorty ma rzadką postać. Tak, wszyscy uczymy się na początku szkoły medycznej, że rozwarstwienie aorty ma „klasyczną” prezentację w postaci rozdzierającego bólu w klatce piersiowej promieniującego do pleców u pacjenta z wysokim ciśnieniem krwi. Ale w przypadku tej choroby, „klasyczny” nie oznacza „powszechny”. Instead, I would challenge you to remember that aortic dissection often presents with significant variations of the 'classic’ presentation: an uncommon presentation pattern, if you will.
As in the resident’s post above, one large study found that 2/3 of patients have sharp rather than tearing pain, 2/3 of patients have no radiation of their pain to the back, and almost 1 out of 5 patients have subacute pain. W literaturze radiologicznej można znaleźć wiele prac dokumentujących rzadkie występowanie „klasycznych” wyników badań RTG klatki piersiowej, z których większość jest stwierdzana retrospektywnie po wykonaniu TK klatki piersiowej. Niektórzy (ale nie wszyscy) pacjenci mają dolegliwości neurologiczne, niektórzy (ale nie wszyscy) mają nieprawidłowy obwodowy przepływ krwi do co najmniej jednej kończyny… widzą Państwo, do czego zmierzam. Przez 15 lat mojej praktyki uważam, że odmiany „klasycznej” prezentacji – lub niecodziennej prezentacji – są normą.
Oto kilka sposobów na pokonanie problemu niecodziennej prezentacji:
Ból w klatce piersiowej + wysokie ciśnienie krwi…#thinkaorticdissection.
Ból w klatce piersiowej + niskie ciśnienie krwi…#przegięcie aorty brzusznej.
Ból w klatce piersiowej + nieprawidłowe tętno…#przegięcie aorty brzusznej.
Ból w klatce piersiowej + objawy neurologiczne…#przegięcie aorty brzusznej.
Ból w klatce piersiowej + słaba reakcja na leki przeciwbólowe…#przegięcie aorty brzusznej.