Centralny bezdech senny podczas terapii ciągłym dodatnim ciśnieniem w drogach oddechowych u pacjentów z obturacyjnym bezdechem sennym: od zgodności do adaptacji, maladaptacji i odruchów | SG Web

Obturacyjny zespół bezdechu sennego (OSAS) jest najczęstszą formą zaburzeń oddychania w czasie snu. Nieleczony OSAS wiąże się ze wzrostem liczby chorób współistniejących, ryzykiem śmiertelności, kosztami opieki zdrowotnej i wypadków drogowych (1). OSAS jest jednak podatny na leczenie różnymi metodami, przy czym złotym standardem jest stosowanie ciągłego dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych (continuous positive airway pressure – CPAP), zwłaszcza gdy OSA jest ciężki i gdy wiąże się z nadmierną sennością w ciągu dnia (2).

Terapia CPAP okazała się w dużej mierze skuteczna w zmniejszaniu senności, wartości ciśnienia tętniczego oraz ryzyka sercowo-naczyniowego, w szczególności gdy rozpoczęto ją we wczesnym stadium choroby, przed wystąpieniem powikłań (prewencja pierwotna) oraz u pacjentów, którzy stosują urządzenie przez >4 godziny na dobę (3,4), natomiast korzyści z jej zastosowania w prewencji wtórnej są bardziej kontrowersyjne (5).

Niezależnie od skuteczności, część pacjentów nie toleruje jednak wentylacji CPAP, czy to z powodów psychologicznych, czy też z powodu różnych metod i celów leczenia w miareczkowaniu CPAP (6-8). Optymalizacja stosowania terapii CPAP u pacjentów z obturacyjnym bezdechem sennym (OSA) stanowi zatem duże wyzwanie dla specjalistów zajmujących się leczeniem zaburzeń snu. Odnotowano, że tylko połowa pacjentów nadal przestrzega zaleceń dotyczących leczenia CPAP po trzech miesiącach od rozpoczęcia terapii (9).

Jednym ze szczególnych schorzeń, które ostatnio opisano jako związane ze słabym przestrzeganiem zaleceń, jest „złożony zespół bezdechu sennego” (CompSAS). CompSAS charakteryzuje się rozwojem lub utrzymywaniem się centralnych bezdechów lub hipopneów podczas stosowania CPAP u pacjentów z dominującymi obturacyjnymi bezdechami podczas wstępnego diagnostycznego badania snu. Co więcej, pojawiające się bezdechy centralne zgłaszano również po rozpoczęciu stosowania aparatów ustnych, a także po tracheostomii, operacjach szczękowo-twarzowych i po chirurgicznym udrożnieniu nosa (10).

Częstość występowania CompSAS wydaje się być bardzo różna w różnych badaniach i wynosi od 56% do 18%. Jednak częstość występowania CompSAS w warunkach klinicznych nie jest tak łatwa do określenia, biorąc pod uwagę dynamiczne cechy tego stanu, z poprawą lub zanikiem tego wzorca oddychania podczas snu u niektórych pacjentów i jego pojawieniem się de novo u innych. Ogólnie rzecz biorąc, CompSAS występuje częściej u mężczyzn, w obecności bardziej nasilonego OSAS oraz u pacjentów z chorobą wieńcową lub zastoinową niewydolnością serca, nawet jeśli dostępne dowody na jego występowanie nie są zbyt spójne (11-13).

Pacjenci, u których rozwija się CompSAS, nie wykazują istotnych różnic pod względem wieku, poziomu senności w ciągu dnia (na podstawie skali Epworth), parametrów czynności płuc (tj. natężonej objętości wydechowej w ciągu 1 s) ani stężenia gazów we krwi tętniczej w porównaniu z pacjentami, u których nie rozwija się CompSAS. Ponadto, na podstawie diagnostycznego badania snu nie można przewidzieć, czy u kogoś rozwinie się CompSAS (14,15).

Niektóre badania wykazały, że u większości pacjentów z CompSAS, CAI obniża się znacząco podczas obserwacji, z poprawą efektywności snu, zmniejszeniem liczby przebudzeń po rozpoczęciu snu i mniejszą liczbą przebudzeń w porównaniu z nocą diagnostyczną (16). Jednakże CPAP wydaje się być skuteczny u niektórych pacjentów, a nieskuteczny u innych; CompSAS może rozwinąć się de novo u 4% pacjentów z OSAS leczonych CPAP podczas obserwacji (17). Dostępnych jest bardzo niewiele danych dotyczących stosowania się do CPAP, ale istnieją sugestie, że pacjenci z CompSAS mogą mieć mniejszy wpływ CPAP na sen, jak również na parametry oddychania, większą duszność, gorsze stosowanie się do CPAP i częściej zgłaszają spontaniczne usuwanie maski w nocy (18).

Ostatnia praca Liu i wsp. (19) zbadali trajektorie leczenia centralnego bezdechu sennego (CSA) podczas terapii CPAP, uzyskane dzięki analizie bazy danych CPAP obejmującej 133 006 pacjentów z amerykańskiego systemu telemonitoringu Data-AirView, którzy stosowali CPAP przez ′Ý90 dni i mieli ′Ý1 dzień z użyciem ′Ý1 h w tygodniu 1 i tygodniu 13. Po analizie obecności/braku nagłego CSA na poziomie podstawowym (tydzień 1) i w tygodniu 13, zdefiniowano cztery grupy w następujący sposób: OSA (średni CAI <5/h w tygodniu 1, <5/h w tygodniu 13); przejściowy CSA (CAI ¡Ý5/h w tygodniu 1, <5/h w tygodniu 13); uporczywy CSA (CAI ¡Ý5/h w tygodniu 1, ¡Ý5/h w tygodniu 13); emergentny CSA (CAI <5/h w tygodniu 1, ¡Ý5/h w tygodniu 13). Pacjenci, u których wystąpił CSA w trakcie terapii CPAP byli starsi, mieli wyższy rezydualny AHI i CAI; pacjenci, u których wystąpił CSA mieli również istotnie wyższy przeciek powietrza podczas CPAP w ciągu pierwszych 90 dni.

Zgodność z CPAP, odzwierciedlona przez średnią liczbę godzin dziennego stosowania w ciągu pierwszych 90 dni, była niższa u osób, u których wystąpił CSA vs. u osób, u których nie wystąpił CSA w trakcie terapii CPAP. Średni czas stosowania wynosił 5,97 h/d (95% CI, 5,96-5,98) u osób bez CSA, 5,75 h/d (5,68-5,83) u osób z przejściowym CSA, 5,87 h/d (5,75-5,99) u osób z przetrwałym CSA i 5,66 h/d (5,52-5,80) u pacjentów z nagłym CSA. Ponadto pacjenci, u których wystąpił jakikolwiek CSA podczas stosowania CPAP, istotnie częściej kończyli terapię po 90 dniach w porównaniu z tymi, u których nie wystąpił CSA.

Oszacowane prawdopodobieństwo kontynuowania terapii CPAP w 300. dniu wynosiło 83% w grupie OSA oraz odpowiednio 79%, 76% i 72% w grupach z przejściowym CSA, uporczywym CSA i nagłym CSA. Autorom należą się wyrazy uznania za uzyskane wyniki, które obejmowały dużą próbę pacjentów z rzeczywistego życia, a ponadto uwzględniały 1-tygodniowe okna oceny i powtarzane pomiary oparte na danych z telemonitoringu. Niemniej jednak należy zwrócić uwagę na pewne ograniczenia tego badania. W szczególności nie podano informacji o wyjściowym AHI i rodzaju badania snu przeprowadzonego w celu miareczkowania (miareczkowanie całonocne vs. miareczkowanie z podziałem na noce), parametrach antropometrycznych, chorobach współistniejących lub zmianach w leczeniu farmakologicznym, które mogły mieć wpływ na zgłaszane wskaźniki rozpowszechnienia CSA. Ponadto populacja była niejednorodna pod względem leczenia, obejmowała zarówno pacjentów stosujących Auto CPAP, jak i stały CPAP; a parametry wentylacyjne podczas snu uzyskano z urządzenia do wspomagania wentylacji, a nie z badania polisomnograficznego.

Ale jak poradzić sobie z tymi wynikami? Jak je interpretować w perspektywie zwiększenia wysiłków potrzebnych do zwiększenia zgodności i skuteczności terapii CPAP? Liu i wsp. przeprowadzili pracę epidemiologiczną, która bardziej rodzi pytania niż dostarcza odpowiedzi. Pewne wyjaśnienie ich wyników może być jedynie wnioskowane na podstawie rozumowania patofizjologicznego, jest to jednak kwestia, która może wymagać szczególnego uwzględnienia w przyszłych badaniach. W rzeczywistości patogeneza CompSAS nie jest w pełni wyjaśniona i jest prawdopodobnie związana ze złożoną kombinacją mechanizmów odruchowych (Rycina 1). W szczególności można postawić hipotezę, że (nie)adaptacyjne odpowiedzi na przewlekłą przerywaną niedrożność górnych dróg oddechowych podczas snu (w tym, ale nie tylko, rozwój rozkurczowej niewydolności serca, przeciążenie płynami i desensytyzacja chemoreceptorów) mogą predysponować do niestabilności kontroli wentylacji (20). Jednak taka niestabilność kontroli wentylacji może nie być widoczna do czasu korekcji zdarzeń obturacyjnych przez CPAP, ponieważ obturacja górnych dróg oddechowych może stanowić silniejszy bodziec do utrzymania wentylacji, „paradoksalnie” przeważając nad niestabilnością tych mechanizmów kontrolnych.