Discussione
L’appendicectomia rimane una procedura di emergenza comunemente eseguita, la cui principale indicazione è il sospetto di appendicite acuta. Sebbene il NCEPOD abbia utilizzato un metodo di studio leggermente diverso quando ha esaminato l’ultima volta questo problema,1 è chiaro che i chirurghi consulenti erano molto meno presenti allora, in particolare dopo le 18 e nei fine settimana. A quel tempo, gli ufficiali di sala anziani eseguivano circa un terzo delle procedure negli adulti senza un aiuto più anziano in sala. Questo valeva anche per i bambini. È accettato che, dove possibile, l’appendicectomia può essere fatta tra le 8 del mattino e mezzanotte; i pazienti raramente richiedono un intervento di notte. La maggior parte delle appendicectomie sono ora eseguite durante il giorno e la sera.
Nello studio attuale, i bambini di età inferiore ai 5 anni sono stati generalmente anestetizzati in presenza di un anestesista consulente, ma siamo stati sorpresi dal numero di bambini di età compresa tra 5 e 15 anni che sono stati anestetizzati da personale relativamente giovane. Per gli adulti, un anestesista consulente era presente solo nel 28% dei casi, di solito quando la procedura è stata eseguita durante il giorno nei giorni feriali. È più probabile che un consulente sia presente se l’operazione si svolge durante le ore diurne e questo può riflettere la formazione dei giovani o l’assenza dei giovani – non possiamo dire quale dei due dai dati. Il personale junior è più probabile che anestetizzi i pazienti, senza la presenza di un consulente, durante la sera e la notte. Questo non è un problema se sono stati adeguatamente formati. Pochi pazienti sono stati anestetizzati da specializzandi. Questo può riflettere l’impegno di questo grado nell’ostetricia e nella terapia intensiva, piuttosto che nei compiti di emergenza della chirurgia generale.
È interessante notare quanto raramente i chirurghi del grado di ufficiale superiore eseguano ora l’appendicectomia senza supervisione. C’è stato un grande cambiamento nei modelli di lavoro nell’ultimo decennio e ulteriori cambiamenti si verificheranno con l’entrata in vigore della direttiva europea sull’orario di lavoro. La formazione nel grado di ufficiale superiore in chirurgia generale è stata abbreviata ed è ora più chiaramente collegata alle rotazioni di formazione in molte regioni. Di conseguenza, i medici trascorrono meno tempo come ufficiali superiori in chirurgia generale e raramente raggiungono il livello di competenza richiesto per eseguire l’appendicectomia senza supervisione.
In un’indagine su 95 ufficiali superiori di chirurgia, il numero di appendicectomie eseguite si è dimezzato dopo essere passati da un tradizionale turno di guardia a un turno a turni.3 I dati suggeriscono che la competenza apparente per l’appendicectomia aperta viene raggiunta durante i primi anni della formazione di specializzando chirurgico. Questo grado esegue quasi la metà di tutte le appendicectomie e sostanzialmente più delle appendicectomie che vengono eseguite durante la sera e la notte.
L’operazione viene ora imparata come specializzando e molti consulenti si trovano a eseguire la stessa operazione che hanno fatto da junior. Si spera che ciò avvenga in una situazione in cui essi trasmettono le loro competenze al personale junior, ma con la riduzione delle ore dei medici junior c’è il problema che i junior trovano ancora tempo per la loro formazione. Con una formazione ridotta, il coinvolgimento dell’esposizione in procedure come l’appendicectomia diventa sempre più importante, soprattutto perché i chirurghi devono imparare a trattare i casi difficili così come quelli di routine. L’esposizione a casi sufficienti per la formazione può non essere sempre possibile. Ad aggravare ulteriormente la situazione, sembra che l’incidenza dei ricoveri per appendicite sia diminuita significativamente nell’ultimo decennio.4
Oltre ad informarci su chi esegue l’appendicectomia e quando, i dati raccolti dal NCEPOD rivelano anche quale approccio chirurgico viene utilizzato. La maggior parte dei pazienti con appendicite è stata gestita con un approccio standard di tipo “gridiron” o curvilineo “Lanz”, ma un numero significativo ha subito la rimozione dell’appendice attraverso un’incisione laparotomica. Le ferite da laparotomia comportano un rischio maggiore di ernia incisionale e di morbilità rispetto all’incisione standard e sono probabilmente meno estetiche e associate a periodi di recupero più lunghi. Quando c’è un dubbio sulla diagnosi, forse a causa della peritonite, o la preoccupazione per l’età del paziente, i medici dovrebbero considerare se ulteriori indagini (tomografia computerizzata, per esempio) o la laparoscopia diagnostica potrebbero aiutare. La necessità di un’incisione laparotomica in un paziente con appendicite è probabilmente rara e ci chiediamo quanti di questi casi avrebbero potuto essere adeguatamente gestiti attraverso un’incisione standard, forse con laparoscopia in anticipo per confermare la diagnosi?
I dati qui presentati indicano che, attualmente, la maggior parte dei pazienti che subiscono un’appendicectomia laparoscopica lo fanno con un consulente presente e pochi sono eseguiti da junior senza supervisione. Questo può implicare che pochi specializzandi diventano competenti nell’appendicectomia laparoscopica durante la loro formazione o che pochissimi chirurghi sono stati convinti dei vantaggi.
Negli ultimi anni, alcuni chirurghi hanno sostenuto un passaggio all’appendicectomia laparoscopica.5 I sostenitori dell’approccio laparoscopico citano vantaggi tra cui una diagnosi più certa e la riduzione al minimo dei problemi della ferita. Una revisione Cochrane di 45 studi randomizzati ha dimostrato alcuni potenziali benefici per l’approccio laparoscopico6 , ma si può sostenere che sono minimi e, nella maggior parte delle istituzioni, l’approccio laparoscopico è probabilmente più costoso di quello aperto. Forse la più grande barriera a un uso più generalizzato dell’approccio laparoscopico sarà la difficoltà a raggiungere la competenza durante la formazione.7 Per esempio, è stato riportato che i chirurghi pediatrici possono eseguire in media solo 1,6 procedure laparoscopiche e assistere a 2,3 ogni anno durante i loro 6 anni di formazione. Se ulteriori ricerche sosterranno il passaggio all’appendicectomia laparoscopica, l’attuale forza lavoro non sarà stata adeguatamente formata per questo approccio.
Questo articolo si è concentrato sull’operazione di appendicectomia e non abbiamo esaminato i pazienti sottoposti a laparoscopia diagnostica per sospetta appendicite nei quali l’appendice non è stata rimossa. Un recente studio retrospettivo sulla laparoscopia per il dolore addominale8 ha confermato l’appendicite in 910 su 1042 pazienti che si pensava avessero questa condizione. L’appendice dall’aspetto normale è stata rimossa se non è stata trovata nessun’altra causa di dolore addominale, ma non vengono fornite informazioni su quanti di questi sono stati successivamente riclassificati come infiammati all’esame patologico. Gli autori accettano che questo è controverso. La laparoscopia diagnostica è certamente un’abilità che dovremmo insegnare ai nostri tirocinanti, ma se sia accettabile o meno rimuovere un’appendice normale solo a scopo formativo è un altro dibattito!