Gli antifibrinolitici sono stati sempre più utilizzati durante le operazioni associate ad alto rischio di sanguinamento. Le nuove ricerche e la comprensione della coagulazione e l’accesso ai monitor di coagulazione al punto di cura permettono una strategia di gestione della coagulazione perioperatoria orientata all’obiettivo. Alcuni farmaci, come l’aprotinina e le soluzioni di amido idrossietilico, sono stati temporaneamente sospesi dal mercato a causa di problemi di sicurezza.
Recenti linee guida trasfusionali raccomandano gli antifibrinolitici (classe 1A) per la somministrazione di routine nelle procedure cardiache se non ci sono controindicazioni.
La fibrinolisi è un processo fisiologico in cui il plasminogeno attivato rimuove la fibrina in eccesso e promuove una migliore formazione di coaguli di fibrina e la guarigione delle ferite. L’attivatore del plasminogeno tissutale (t-PA) e altri attivatori del plasminogeno sono agenti di prima linea nella terapia della lisi. Gli inibitori di questo processo agiscono nella fase in cui il plasminogeno viene convertito in plasmina, bloccando inversamente i siti di legame alla lisina della plasmina o mediante l’inibizione attiva della plasmina attraverso l’inibizione della serina proteasi. I farmaci utilizzati per l’inibizione della fibrinolisi sono gli analoghi della lisina, l’acido tranexamico e l’acido ε-aminocaproico, e l’inibitore della serina proteasi, l’aprotinina. L’aprotinina inibisce anche la callicreina e la tripsina, e diminuisce l’attivazione dei neutrofili e delle piastrine.
L’inibizione della fibrinolisi riduce il sanguinamento e le trasfusioni di sangue in molti tipi di chirurgia. Il bypass cardiopolmonare (CPB) e la chirurgia cardiovascolare attivano le vie infiammatorie, le cascate della coagulazione e la fibrinolisi. Inoltre, l’emodiluizione e l’ipotermia durante il CPB hanno anche effetti dannosi sulla coagulazione. Tuttavia, un terzo dei pazienti con bypass coronarico off-pump riceve prodotti ematici e questa percentuale potrebbe essere ridotta dall’uso di antifibrinolitici. Lo stato ipercoagulabile regionale recentemente descritto, che porta a eventi tromboembolici, potrebbe anche essere prevenuto dall’uso di antifibrinolitici.
Mentre gli antifibrinolitici sono farmaci utili nella gestione della coagulazione ottimale, non sono un farmaco per tutti gli scopi. Nella chirurgia elettiva, la prima valutazione ambulatoriale dovrebbe chiedere il tipo e la combinazione di agenti antitrombotici, la presenza di stent a eluizione di farmaco, disturbi della coagulazione ereditati o acquisiti o disfunzioni d’organo, presenza di anemia e anche considerazioni religiose. L’interruzione dei farmaci anticoagulanti e antiaggreganti a lunga emivita e il ponte con agenti a breve termine per il periodo perioperatorio dovrebbero essere discussi. I chirurghi devono garantire un’emostasi meticolosa e applicare tecniche chirurgiche che risparmiano sangue. La somministrazione topica di antifibrinolitici sta diventando comune, ma secondo la dichiarazione di consenso dell’International Society for Minimally Invasive Cardiothoracic Surgery (ISMICS) 2011 non è raccomandata. Gli anestesisti devono ottimizzare la conservazione del sangue e le strategie di recupero delle cellule, nonché la corretta somministrazione e titolazione degli agenti farmacologici per evitare la coagulopatia. Anche l’ottimizzazione della gestione dei fluidi intraoperatori per evitare l’emodiluizione è importante. Gli strumenti point-of-care forniscono ulteriori informazioni sullo stato della coagulazione (tempo di coagulazione attivato, tromboelastografia). Questi forniscono informazioni più dettagliate sul sistema emostatico, supportando la sicurezza del paziente.
L’aprotinina è stata considerata il miglior approccio farmacologico alla conservazione del sangue in chirurgia cardiaca. Di conseguenza, la grande maggioranza degli studi su questo argomento ha utilizzato l’aprotinina e solo pochi rapporti erano disponibili per gli analoghi della lisina. Nel 2008, l’aprotinina è stata ritirata dal mercato in seguito alla pubblicazione anticipata dei risultati dello studio Blood Conservation using Antifibrinolytics in a Randomized Trial (BART) che ha rilevato un aumento della mortalità associata al suo uso. Una conferenza internazionale di consenso ha successivamente identificato l’aprotinina come uno dei pochi farmaci che aumenta la mortalità a 30 giorni dopo la chirurgia cardiaca. Più recentemente, i dati dello studio BART sono stati rianalizzati in modo indipendente dall’Agenzia Europea dei Medicinali e da Health Canada, ed entrambe le agenzie hanno raccomandato la revoca della sospensione dell’aprotinina, suggerendo che può essere utilizzata nella chirurgia cardiaca non complessa. Mentre i benefici dell’aprotinina sembrerebbero essere maggiori nelle procedure chirurgiche cardiache più complesse, l’effetto sulla mortalità e la morbilità in questo gruppo di pazienti ad alto rischio non è stato definito da studi controllati randomizzati con sufficiente potenza statistica.
Una rianalisi aggiornata del database Cochrane non ha trovato alcuna differenza nella mortalità quando l’aprotinina è stata confrontata con il controllo placebo. Allo stesso modo, non c’è stata alcuna differenza nella mortalità se l’aprotinina è stata confrontata con l’acido tranexamico o con l’acido epsilon aminocaproico. Tuttavia, il rischio di morte era più alto nei pazienti trattati con aprotinina rispetto a entrambi gli analoghi della lisina, se sono stati inclusi i dati dello studio BART, (rischio relativo 1,22; intervallo di confidenza al 95%: 1,08-1,39) .
Acido tranexamico e acido ε-aminocaproico sembrano non aumentare il verificarsi di eventi tromboembolici, ma pochi studi hanno incluso endpoint rilevanti nel loro disegno e quindi la base di prove è incompleta . Il trial Aspirina e acido tranexamico per la chirurgia coronarica (ATACAS) sta arruolando 4.600 pazienti cardiochirurgici per valutare definitivamente il rischio di complicazioni trombotiche in questo contesto. Uno studio retrospettivo ha mostrato un aumento di due volte delle crisi convulsive nei pazienti sottoposti a chirurgia a cuore aperto anche dopo l’aggiustamento del punteggio di propensione. La somministrazione di acido tranexamico non è raccomandata nei neonati e nei bambini di età inferiore ai 12 mesi.
Le recenti linee guida affermano che l’acido ε-aminocaproico e l’acido tranexamico riducono l’esposizione alle trasfusioni di sangue allogenico nei pazienti sottoposti a chirurgia cardiaca on-pump. Si raccomanda di utilizzare questi agenti di routine come parte della strategia di conservazione del sangue, soprattutto nei pazienti sottoposti a chirurgia cardiaca on-pump (Classe I, Livello A) e anche nei pazienti ad alto rischio sottoposti a bypass coronarico off-pump (OPCAB) (Classe I, Livello A). E ‘importante non superare i dosaggi massimi totali di acido tranexamico (50-100 mg/kg) a causa della potenziale neurotossicità negli anziani e procedure a cuore aperto (Classe IIb, Livello C).