In questo numero di Critical Care, Hendriks e colleghi riferiscono sull’uso di DNase nebulizzato o endotracheale in pazienti pediatrici con atelettasia. L’atelettasia polmonare è una delle anomalie più comuni incontrate sulla radiografia del torace ed è causata da una varietà di processi. Questi includono: atelettasia da riassorbimento causata dal riassorbimento dell’aria alveolare distale alle lesioni ostruenti delle vie aeree; atelettasia adesiva da aumento della tensione superficiale e carenza di surfattante dopo polmonite associata a ventilatore; atelettasia passiva causata da disfunzione diaframmatica o ipoventilazione; atelettasia da compressione dovuta a lesioni intratoraciche occupanti spazio o distensione addominale; e atelettasia da cicatrizzazione dovuta a fibrosi polmonare. Quindi, quando si valuta un paziente con atelettasia, è importante capire il meccanismo, la causa e il significato funzionale dell’atelettasia in quel paziente prima di poter sviluppare possibili strategie di trattamento, perché nessuna singola terapia può avere successo in tutte le forme di atelettasia.
Sulla revisione della letteratura diventa evidente che c’è una completa mancanza di studi basati sulle prove per guidare la gestione di questo problema comune. Le modalità di trattamento che sono state descritte includono la fisioterapia toracica, i broncodilatatori, la broncoscopia a fibre ottiche, il DNase, la pressione positiva di fine espirazione e il surfattante.
La fisioterapia toracica è la tradizionale terapia di prima linea per l’atelettasia; tuttavia, anche per questa terapia di base, le prove sono carenti: ci sono solo due studi pubblicati. In 57 bambini ventilati, la fisioterapia toracica con lavaggio salino e tosse simulata ha avuto successo nel migliorare l’espansione polmonare nell’84% dei pazienti. Se la fisioterapia fallisce, un ulteriore esame della radiografia del torace per identificare il livello di aria broncogramma può essere utile per identificare se l’ostruzione delle vie aeree è la causa e per determinare se sono coinvolti bronchi lobari prossimali o distali . La broncoscopia a fibre ottiche per aspirare le secrezioni è stata utilizzata nella gestione dell’ostruzione delle vie aeree prossimali ed è stata trovata per risolvere con successo l’atelettasia in 26 su 35 (74%) pazienti pediatrici in terapia intensiva. Tuttavia, in un piccolo studio di controllo randomizzato, la broncoscopia a fibre ottiche non ha migliorato il tasso di risoluzione della perdita di volume rispetto alla fisioterapia toracica, e può avere effetti negativi sulla pressione intracranica. I broncodilatatori nebulizzati sono tradizionalmente raccomandati per la gestione dell’atelettasia. Nei pazienti con broncocostrizione acuta, un broncodilatatore può aumentare il diametro delle vie aeree e quindi migliorare la clearance delle secrezioni, ma non ci sono studi pubblicati che valutino il suo uso nella gestione dell’atelettasia in pazienti asmatici o non asmatici. Nei neonati e nei bambini con bronchiolite, l’adrenalina nebulizzata (epinefrina) per diminuire l’edema della mucosa delle vie aeree e quindi aumentare il diametro delle vie aeree può essere più utile dei broncodilatatori.
L’applicazione tracheale diretta o nebulizzata di DNase riduce le proprietà viscoelastiche delle secrezioni purulente delle vie aeree rompendo l’acido desossiribonucleico altamente polimerizzato. La riduzione della viscosità delle secrezioni le rende più facili da eliminare e la DNasi può quindi ridurre l’intasamento mucoso delle vie aeree e quindi migliorare l’atelettasia. Anche in questo caso, non ci sono studi di controllo randomizzati che valutino il suo uso nella gestione dell’atelettasia, ma c’è uno studio randomizzato su 75 bambini con bronchiolite da virus respiratorio sinciziale, che mostra un miglioramento dei punteggi della radiografia del torace nei pazienti a cui è stata data la DNasi nebulizzata. Per la gestione dell’atelettasia, ci sono cinque piccole serie di casi pubblicati che descrivono l’uso di successo di DNase in uno a cinque pazienti.
Hendriks e colleghi ora descrivono l’uso di DNase nella più grande serie di casi retrospettivi pubblicati finora, coinvolgendo 25 bambini con atelettasia persistente nonostante la fisioterapia e broncodilatatori. In questo studio, il 68% dei pazienti è migliorato dopo la somministrazione di DNase. La mancanza di miglioramento in tutti i pazienti potrebbe essere stata in parte dovuta alle diverse eziologie e ai fattori predisponenti presenti che includevano malacia delle vie aeree, ritardo psicomotorio, malattia neuromuscolare, malattia cardiovascolare, bronchiectasia e malattia polmonare cronica. È più probabile che il DNase migliori l’atelettasia dovuta all’intasamento mucoso delle vie aeree, e alcuni di questi pazienti avrebbero avuto altri meccanismi di atelettasia come l’atelettasia passiva e quella indotta da adesivi. Da notare anche l’osservazione che la somministrazione tracheale diretta di DNase ha provocato un deterioramento in tre pazienti a causa di una presunta rapida mobilizzazione del muco a causa della dose più elevata erogata. Questo non si è verificato dopo la somministrazione nebulizzata della DNasi, il che suggerisce che se si usa la somministrazione tracheale diretta, si dovrebbe provare inizialmente una piccola dose.
Per l’atelettasia non dovuta all’intasamento mucoso delle vie aeree, è stata usata una maggiore pressione di fine espirazione che ha portato alla risoluzione completa dell’atelettasia lobare in quattro pazienti e alla riespansione dell’atelettasia in studi sperimentali. L’atelettasia in 12 adulti ventilati è stata associata ad un aumento delle proteine totali, dei marcatori infiammatori e ad una riduzione del surfattante nel liquido di lavaggio broncoalveolare, suggerendo una maggiore permeabilità alveolo-capillare, gravi anomalie del surfattante e segni di reazione infiammatoria locale. Questo suggerisce un possibile ruolo per il surfattante, ed è stato usato con successo per riespandere l’atelettasia lobare sinistra in un adulto con asma. È curioso che il surfattante non sia stato utilizzato più estesamente nella gestione dell’atelettasia; tuttavia, i volumi tradizionali utilizzati (4 ml/kg) sono grandi, con conseguente aumento della spesa. Piccoli volumi possono essere ugualmente efficaci: 0,5 ml/kg di fluorocarbonio facilita il reclutamento polmonare riducendo la tensione superficiale e scollando le superfici polmonari aderenti nei conigli salini.
In generale, tuttavia, è chiaro che ci sono pochissimi studi pubblicati disponibili per guidare la nostra gestione dell’atelettasia lobare, che è una complicazione comune nei pazienti critici; ulteriori studi sono urgentemente necessari. Hendriks e colleghi devono essere lodati per aver tentato di colmare questo vuoto.