Discussione
La gestione della spondilite anchilosante è complicata da un’eziologia non definita, da esacerbazioni e remissioni e dalla progressione lineare della malattia. Le attuali strategie di gestione possono includere farmaci, esercizio fisico e dieta.
Le terapie farmaceutiche per la SA includono i FANS, i farmaci antireumatici che modificano la malattia e le terapie di recente sviluppo che hanno come obiettivo il fattore di necrosi tumorale alfa.22 Non vi sono prove consistenti in letteratura che i FANS abbiano un effetto benefico sulla mobilità scheletrica23 e nessuna terapia farmacologica ha dimostrato di prevenire il danno strutturale nella spondiloartrite.24 Il nostro paziente ha scelto di interrompere l’uso dei FANS a causa degli effetti collaterali gastrointestinali. Altre terapie farmaceutiche disponibili all’epoca avrebbero potuto offrire benefici a questo paziente, ma egli ha espresso l’interesse a diminuire la sua dipendenza dai farmaci per gestire la sua condizione.
L’esercizio fisico è tradizionalmente raccomandato per preservare la flessibilità, la mobilità e la postura eretta.25 Uno studio ha concluso che un esercizio regolare per un periodo di 5 anni ha impedito il declino della mobilità spinale.25 Un esercizio moderato e regolare può essere benefico sia per lo stato funzionale che per l’attività della malattia, ma può essere più importante la coerenza e non la quantità dell’esercizio.14 In una revisione sistematica degli interventi fisioterapici nell’AS da parte di Dagfinrud,26 tre robusti studi randomizzati e controllati hanno utilizzato l’esercizio fisico come principale intervento terapeutico.27,28,29 I risultati di questi studi erano misti con alcuni benefici a breve termine per il dolore, la rigidità e la mobilità spinale, ma non c’erano prove sufficienti per sostenere o confutare l’uso di interventi fisioterapici per l’AS.26 Il paziente del nostro studio, come descritto in precedenza, seguiva un programma di esercizio autoregolato che è rimasto invariato prima del trattamento e nel corso di esso. Qualsiasi beneficio dell’esercizio fisico in questo studio è stato controllato dal programma di esercizio costante del paziente prima e durante il nostro trattamento.
Anche se in questo caso non sono state tentate modifiche alla dieta, ci sono rapporti di pazienti che usano la dieta per alleviare i sintomi reumatici.30 In due casi di studio specifici una dieta vegana,31 e una dieta a basso contenuto di amido32 hanno fornito un miglioramento dei sintomi della SA. Poiché nel nostro studio non sono state tentate modifiche alla dieta, la dieta è stata considerata un improbabile fattore di confondimento.
Questo caso supporta l’uso del trattamento chiropratico nella SA. Il paziente ha dichiarato che il trattamento ha causato un aumento dei sintomi poco dopo il trattamento, ma questo è stato seguito da una diminuzione a lungo termine dei sintomi durante il piano di trattamento. Questa constatazione soggettiva è stata supportata dai punteggi BASFI e BASDAI nel corso delle 18 settimane di trattamento. Il BASDAI consiste in sei domande analogiche visive relative ai cinque principali sintomi dell’AS: affaticamento, dolore spinale, dolore/ gonfiore articolare, tenerezza localizzata e rigidità mattutina.21 L’indice di attività della spondilite ha dimostrato di essere rapido, semplice, affidabile (r = 0,93; p < 0,001), sensibile ai cambiamenti e valuta l’intero spettro dell’AS.21 Mostra anche una buona affidabilità ai test e una buona coerenza interna.33 Il BASFI consiste in otto domande sulle attività relative all’anatomia funzionale e due domande che valutano la capacità del paziente di affrontare la propria vita.11 Alle domande si risponde su una scala analogica visiva di 10 cm e la media delle 10 domande fornisce il punteggio complessivo BASFI (0-10).11 La riproducibilità del BASFI è buona (r = 0,89, p < 0,001)11 e ha dimostrato di essere sensibile nel documentare il miglioramento della capacità funzionale dei pazienti in un periodo di 3 settimane (variazione media del punteggio = -1,07, p = .004).11 I punteggi BASFI dei pazienti sono stati confrontati bene con i test funzionali eseguiti da un osservatore esterno.11 Per questo studio, il BASFI è stato scelto perché si ritiene che sia più reattivo del Dougados Functional Index (DFI) e della versione specifica per l’AS dell’Health Assessment Questionnaire (HAQ-S).34 Inoltre il BASFI ha dimostrato di essere superiore nel rilevare i cambiamenti nelle prestazioni funzionali, è sensibile ai cambiamenti nell’intero spettro della malattia11 ed è veloce e facile da completare. Anche l’espansione del torace e la distanza dito-punta-pavimento sono state valutate per misurare la gravità della malattia nell’AS.35 Oltre al miglioramento sia nel BASFI che nel BASDAI, sono stati notati miglioramenti anche nell’espansione del torace e nella distanza dito-punta-pavimento. Questi test sono di natura empirica e oggettiva e supportano l’efficacia della terapia chiropratica, compresa la terapia manipolativa chiropratica, nell’aumentare la funzione e diminuire l’attività della malattia in questo paziente con AS.
La terapia manipolativa chiropratica può essere un’opzione di trattamento efficace per ridurre il dolore e aumentare la funzione articolare nei pazienti con AS. Tuttavia, i pazienti con AS possono essere scoraggiati dal cercare la terapia manipolativa chiropratica dal loro medico o dalla loro società di supporto.36,37 Un certo numero di fattori di rischio deve essere considerato per garantire un utilizzo sicuro della terapia manipolativa chiropratica nella gestione dell’AS. I pazienti con AS possono avere articolazioni acutamente infiammate e le linee guida per la pratica chiropratica consigliano che la manipolazione di articolazioni acutamente infiammate è controindicata.38 L’osteoporosi può verificarsi precocemente nella malattia, predisponendo i pazienti ad un aumento delle fratture da compressione vertebrale e delle fratture spinali traumatiche della colonna cervicale.39 C’è anche un aumento del rischio di compressione traumatica del midollo spinale, che è stimato essere 11 volte maggiore nella popolazione AS rispetto alla popolazione in generale.40 È stato suggerito che la prevenzione dei movimenti improvvisi del collo è di vitale importanza nei pazienti con spondilite anchilosante della colonna cervicale.41 È stato riportato un caso di paraplegia in seguito alla manipolazione chiropratica di un paziente con spondilite anchilosante.42 Sebbene questi fattori di rischio siano notevoli, sono presenti solo in una minoranza dei casi di AS. Tuttavia, nei casi subacuti e cronici di AS, senza indicazioni locali di lassità legamentosa, sublussazione anatomica o anchilosi, la manipolazione chiropratica non è controindicata.38 Gli autori sono d’accordo con l’uso cauto della manipolazione articolare nell’AS, tuttavia in questo caso, la manipolazione spinale delle articolazioni non controindicate è stata continuata per tutte le 18 settimane di trattamento.
È importante rivalutare la colonna cervicale dei pazienti con AS che stanno ricevendo manipolazioni spinali cervicali. L’AS può influenzare la colonna cervicale e con la progressione può provocare una diminuzione del movimento del collo e un aumento della cifosi cervicale.43 In uno studio su 61 pazienti con AS nella popolazione marocchina, il 70% aveva una storia di dolore cervicale notturno con associata rigidità mattutina.43 Il coinvolgimento radiologico della colonna cervicale è stato osservato nel 54%, con la squadratura del corpo vertebrale e il coinvolgimento delle articolazioni delle faccette più frequentemente. Il coinvolgimento radiologico e clinico della colonna cervicale aumentava con l’età e la durata della malattia. La prevalenza di anomalie radiografiche della colonna cervicale era: 19,6% dopo 5 anni, 29,9% dopo 10 anni, 45,1% dopo 15 anni e 70% dopo 20 anni. Dei 61 pazienti marocchini con AS osservati, 12 pazienti con dolore al collo hanno presentato senza segni radiologici cervicali e, in particolare, due pazienti con segni radiologici cervicali non hanno riportato dolore al collo. Poiché il dolore al collo non predice adeguatamente i cambiamenti radiografici, c’è la necessità di una frequente rivalutazione della colonna cervicale dei pazienti con AS per escludere controindicazioni locali alla terapia manipolativa della colonna cervicale.
La sublussazione atlanto-assiale spontanea (AAS) può essere una grave complicazione nei disturbi reumatici comprese le spondiloartropatie sieronegative come l’AS.44,45,46 Ciò rappresenta un rischio considerevole per la manipolazione della parte superiore della cervicale. L’instabilità del legamento trasverso è una complicazione potenzialmente pericolosa per la vita che è stata tradizionalmente considerata un reperto tardivo nell’AS.45 Tuttavia, gli studi attuali contraddicono la nozione che l’AAS sia un reperto tardivo nella malattia.44,47,48 ed è stata una complicazione precoce in alcuni pazienti con AS.47,48 Inoltre, la presenza della sublussazione atlantoassiale non è associata a un aumento della durata della malattia.44 La prevalenza dell’AAS è stata studiata in 103 pazienti consecutivi con una durata media di 10 anni di AS e c’era una prevalenza del 21% di AAS anteriore e del 2% di AAS verticale.44 Questo dato è superiore a quello precedentemente riportato in altri studi, che hanno riportato un’incidenza atlantoassiale del 2-15%.49,50,51 L’AAS anteriore si è dimostrata associata a un aumento del grado di sacroileite radiologica, mentre altri fattori, tra cui la durata della malattia, l’artrite periferica, i sintomi attuali, l’indice funzionale, l’uso di steroidi e l’HLA-B27 non erano statisticamente associati all’AAS anteriore.44 Pertanto, i sintomi clinici non sembrano predire la presenza di ASS, e solo i risultati radiografici si sono dimostrati robusti. Un follow-up di due anni dei pazienti con AAS di Ramos-Remus52 ha rivelato che il 32% dei pazienti con AAS ha mostrato una progressione radiologica con o senza sintomi neurologici.
L’AAS può produrre una serie di diversi segni e sintomi neurologici, ma la maggior parte dei pazienti con AAS presenta pochi o nessun segno e sintomo neurologico.44 La mancanza di segni e sintomi di AAS può mascherare la patologia sottostante, creando un potenziale disastro se gestita in modo inappropriato dal chiropratico. L’instabilità legamentosa, come l’AAS, è una controindicazione assoluta locale alle procedure di spinta ad alta velocità.38 Attualmente non c’è accordo in letteratura sulla distanza minima necessaria per diagnosticare l’AAS anteriore. L’AAS è stata suggerita se l’ADI è di 4 mm o superiore.44 Recentemente, l’AAS è stata diagnosticata clinicamente con un ADI uguale o superiore a 3 mm.43 Il nostro paziente che ha confermato l’AS, un probabile coinvolgimento della colonna cervicale a C5-C6, e un ADI di 3 mm suggerisce l’AAS. Quindi, la manipolazione dei segmenti spinali C0-C1, C1-C2 e C5-C6 sono stati considerati una controindicazione in questo caso. Il paziente del nostro studio aveva ricevuto manipolazioni cervicali superiori nell’anno precedente alla sua presentazione agli autori. Le radiografie laterali della colonna cervicale ottenute in flessione sono essenziali per portare in primo piano questo problema clinico e diminuire il rischio del paziente associato alla manipolazione della colonna cervicale superiore. L’aumento dell’incidenza e la natura potenzialmente silenziosa del coinvolgimento del legamento trasverso, con pochi sintomi neurologici clinicamente significativi, combinati con la nostra esperienza clinica, evidenziano l’importanza di ottenere radiografie in flessione della colonna cervicale laterale nei pazienti con AS. Gli autori di questa casistica consigliano di considerare le radiografie in flessione per tutti i pazienti con AS, prima della manipolazione della colonna cervicale superiore, indipendentemente dalla durata della malattia o dai sintomi attuali. L’aumento dell’ADI crea una controindicazione locale alla manipolazione, ma come suggerito in questo caso, i pazienti con controindicazioni locali alla manipolazione possono ancora beneficiare della manipolazione di altre articolazioni. Quindi, questi pazienti non dovrebbero essere scoraggiati dal cercare la terapia manipolativa chiropratica.
Questo studio era limitato nella dimensione del campione, nel disegno sperimentale e da variabili non controllate. In particolare, altre modalità come la terapia dei tessuti molli, le mobilizzazioni delle costole e la corrente interferenziale sono state utilizzate in aggiunta alla manipolazione e mobilizzazione chiropratica della colonna vertebrale. La terapia dei tessuti molli e la corrente interferenziale sono state segnalate dal paziente per diminuire la sensibilità iniziale associata alla manipolazione spinale. Si è cercato di garantire che il programma di esercizi, la dieta e l’assunzione di integratori di questo paziente rimanessero costanti per tutto il tempo, ma una certa variabilità può essersi verificata nel corso delle 18 settimane di studio. Inoltre, la spondilite anchilosante è caratterizzata da periodi di esacerbazioni, che possono confondere ulteriormente i risultati. In particolare, non è possibile dimostrare che il cambiamento del BASDAI o del BASFI fosse un effetto del trattamento e non semplicemente un miglioramento o una remissione dei sintomi in seguito a una riacutizzazione. Il paziente nel nostro studio funzionava ad un alto livello prima di iniziare il trattamento, come indicato da un basso punteggio BASFI di base. Questo ha creato una situazione in cui c’era meno range per misurare l’effetto del trattamento. Quindi, a differenza del BASDAI, i valori BASFI erano limitati all’estremità inferiore della scala, che andava da 0,52 a 0,08, pre e post trattamento. Tuttavia, un importante obiettivo del trattamento è quello di mantenere e/o migliorare la funzione nei pazienti con AS, e anche un piccolo cambiamento nel punteggio BASFI è un risultato favorevole. Inoltre, la disabilità funzionale è il risultato più importante per il paziente nel diminuire i costi finanziari associati all’AS.53 In retrospettiva, sarebbe stato utile continuare le valutazioni di follow-up possibilmente a 6 e 12 mesi per determinare se questi benefici fossero duraturi. Tuttavia, i risultati di questo studio suggeriscono che la manipolazione chiropratica e la mobilizzazione possono migliorare la funzione, l’attività della malattia e la sintomatologia nei pazienti con AS.
La terapia manipolativa chiropratica è stata ben supportata come utile aggiunta per limitare il dolore e migliorare la funzione in individui con mal di schiena non specifico.54 In questo paziente, la terapia manipolativa chiropratica ha anche dimostrato di essere un utile aggiunta per il trattamento del mal di schiena specifico e della sintomatologia dovuta alla spondilite anchilosante. La terapia chiropratica ha facilitato un aumento della funzione e una diminuzione dell’attività della malattia in questo paziente con AS. Pertanto, la terapia manipolativa chiropratica può fornire un’opzione di trattamento integrale ed efficace nella gestione clinica di questa malattia. Sono necessarie ulteriori ricerche per comprovare un rapporto conclusivo di causa/effetto tra la terapia manipolativa chiropratica e il miglioramento negli individui con spondilite anchilosante.