Il riflesso bulbocavernoso (BCR) è un noto riflesso somatico che è utile per ottenere informazioni sullo stato dei segmenti spinali sacrali. Quando è presente, è indicativo di archi riflessi spinali intatti (segmenti spinali S2-S4) con nervi afferenti ed efferenti attraverso il nervo pudendo. Le contrazioni dei muscoli bulbocavernosi e/o dello sfintere anale esterno (ammiccamento anale) sono prontamente monitorate in risposta alla compressione del glande del pene o del clitoride.
In questo articolo, cerchiamo di dimostrare il valore della valutazione del BCR nella gestione delle persone con lesioni del midollo spinale (SCI) e nella classificazione delle SCI.
In caso di una lesione ossea toraco-lombare, la presenza del BCR aiuta a distinguere il conus medullaris dalle sindromi della cauda equina. Queste sindromi sono descritte nell’International Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injury (ISNCSCI). All’esame fisico, altri segni come il Babinski, il clono della caviglia e l’aumento dei riflessi tendinei profondi supportano ulteriormente la differenziazione di queste sindromi, ma il BCR è parte integrante.
Il BCR aiuta a determinare se la lesione sacrale è del motoneurone superiore o inferiore (UMN / LMN) e aiuta a prevedere il tipo di disfunzione sfinterica, specialmente in quei pazienti con una SCI completa.
Nella disfunzione vescicale, la presenza del BCR è significativamente correlata all’iperattività del detrusore e alla relativa dissinergia dello sfintere detrusore, mentre le lesioni LMN causano areflessia del detrusore, paralisi flaccida dello sfintere striato e incontinenza urinaria da sforzo. Nella disfunzione intestinale, la distensione rettale provocherà la contrazione rettale e la perdita di feci nei pazienti con lesioni UMN, ma non in quelli con lesioni LMN, nei quali ci si aspetta una perdita passiva. Per quanto riguarda la vita sessuale, gli uomini con lesione UMN hanno maggiori probabilità di avere un’erezione riflessa e un’eiaculazione proiettile rispetto a quelli con lesione LMN, che inoltre soffrono di un potenziale di fertilità più gravemente compromesso. Nelle donne con lesioni UMN, la lubrificazione riflessa è ritenuta più probabile. Gli uomini e le donne con tutti i gradi e tipi di lesioni del midollo spinale hanno significativamente più probabilità di sperimentare l’orgasmo rispetto a quelli con lesioni LMN complete. Tutte queste questioni sono affrontate negli standard internazionali per la valutazione della funzione autonoma dopo la SCI (ISAFSCI), eppure il BCR non è nemmeno obbligatorio qui e l’ISAFSCI non fa parte dell’ISNCSCI .
Gli interventi terapeutici variano a seconda del tipo di lesione. L’evacuazione spontanea si trova solo nei pazienti con lesioni UMN e il trattamento della dissinergia dello sfintere vescicale è talvolta necessario. Quando si esegue il cateterismo intermittente, il trattamento dell’iperattività del detrusore è spesso necessario con le lesioni UMN. La gestione dell’intestino per le persone con lesioni UMN comprende la stimolazione del riflesso gastrocolico e la stimolazione rettale digitale per produrre l’evacuazione riflessa delle feci. Al contrario, la rimozione digitale delle feci è appropriata per quelli con lesioni LMN quando lo sforzo è inefficace. Gli uomini con lesioni LMN rispondono male alla stimolazione vibratoria del pene per l’eiaculazione e agli inibitori della fosfodiesterasi per la disfunzione erettile e le iniezioni intracavernose sono spesso necessarie per la disfunzione erettile.
Questi esempi dimostrano chiaramente che la determinazione del tipo di lesione ha importanti implicazioni prognostiche e terapeutiche per la funzione intestinale, vescicale e sessuale. Ancora, il sacral sparing, non il BCR, fa parte dell’ISNCSCI. L’ISNCSCI è stato sviluppato nel 1982 dall’American Spinal Injury Association per fornire precisione nella definizione dei livelli neurologici e dell’estensione della SCI, e per ottenere dati coerenti e affidabili per la cura dei pazienti e la ricerca. Nel 1992, una lesione completa è stata ridefinita come l’assenza di risparmio sacrale (funzione sensoriale o motoria nei segmenti sacrali più caudali), mentre una lesione incompleta è definita come la presenza di risparmio sacrale. La determinazione della SCI completa e incompleta nella fase acuta o alla dimissione dai centri di riabilitazione viene applicata di routine per prevedere il recupero neurologico e funzionale dei pazienti; tuttavia, l’assenza del BCR e le relative ricerche riguardanti il recupero della funzione vescicale, intestinale e sessuale sono omissioni significative .
Sacral sparing è quindi una parte importante del ISNCSCI, ma molti medici non eseguono i riflessi sacrali. Eppure il BCR è facile da eseguire, non ha bisogno di strumenti aggiuntivi, ed è ottenibile in tutti gli uomini e le donne senza neuropatia periferica concomitante. Insieme alla contrazione anale volontaria, entrambi dovrebbero essere testati sistematicamente nella persona con SCI.
In conclusione, il BCR è facile da eseguire e utile per testare l’integrità dell’arco riflesso sacrale. Il BCR aiuta a distinguere le lesioni UMN da quelle LMN, con importanti implicazioni prognostiche e terapeutiche per la funzione intestinale, vescicale e sessuale. È complementare alla contrazione volontaria dell’anale esterna, che fornisce informazioni sulla parsimonia motoria sacrale. L’ISNCSCI fornisce un accurato livello neurologico di lesione ed è utile per prognosticare il recupero motorio; al contrario, l’ISAFSCI valuta la funzione autonoma ed è necessario per determinare il potenziale di recupero autonomo sacrale. Entrambi sono utili per la classificazione; tuttavia, l’aggiunta del BCR all’ISNCSCI e all’ISAFSCI è necessaria per determinare l’esatto tipo di lesione e, in ultima analisi, beneficiare della cura del paziente e delle attività di ricerca.