DISCUSSIONE
Diversi studi hanno suggerito che le fratture da avulsione della tuberosità calcaneare hanno un’origine osteoporotica.7,8) Queste fratture sono state anche osservate con maggiore frequenza nei pazienti diabetici a causa delle fratture da insufficienza associate alla neuropatia periferica.9,10) Tuttavia, questa descrizione può solo spiegare la classificazione delle fratture di tipo I all’interno del nostro studio e non può spiegare gli altri modelli di frattura rilevati nei giovani pazienti maschi. Abbiamo esaminato questo problema esaminando le variazioni anatomiche dell’inserzione del tendine d’Achille e i diversi meccanismi di lesione. Anche se la reale prevalenza dell’inserzione estesa del tendine d’Achille non è ben stabilita, un recente studio di Lowy6) ha dimostrato questa variante anatomica in due dei dieci campioni sezionati. Nel nostro studio, l’inserzione estesa è stata trovata in quindici su un totale di venti casi di fratture avulse del calcagno. Noi ipotizziamo che gli individui che possiedono un’inserzione estesa sono a maggior rischio di potenziali fratture da avulsione.3) Una potenziale spiegazione include la forza diretta fornita dall’inserzione ampia e larga del tendine d’Achille in questi individui e può risultare in un maggior rischio di fratture da avulsione. Tuttavia, abbiamo trovato che le fratture da avulsione potrebbero verificarsi attraverso il coinvolgimento parziale delle fibre del tendine d’Achille, come secondo la nostra analisi chirurgica e MRI (Fig. 2). In particolare, le fratture da avulsione di tipo III e IV si sono verificate in pazienti con inserzione estesa, ma solo se le fibre sono parzialmente coinvolte con un meccanismo intatto del tendine d’Achille. È interessante che un meccanismo per spiegare le fratture parziali da avulsione era già stato suggerito da Lowy.6) Una potenziale spiegazione è che alcune fibre profonde del tendine, e forse le fibre che nascono dal soleo, possono inclinare il frammento mentre il resto rimane attaccato distalmente. Quando il ginocchio è in posizione flessa con il gastrocnemio rilasciato, la contrazione del muscolo soleo verso il tallone può indurre la frattura di tipo IV. Possiamo ipotizzare che il meccanismo di lesione per la frattura di tipo III sia simile. Si ritiene che la frattura di tipo III si verifichi quando sono coinvolte le fibre superficiali del tendine (Figg. 2 e e33).
Caratteristiche della frattura da avulsione della tuberosità calcaneare e trattamento consigliato.
Il meccanismo di lesione differisce anche con ogni classificazione di frattura descritta. La frattura di tipo I è più probabile che si verifichi come risultato di un trauma minore come un inciampo. Tuttavia, le fratture di tipo III e IV è più probabile che si verifichino a causa di un trauma più grave come una caduta. Questo indica che la frattura di tipo I è una frattura da insufficienza, tuttavia, le fratture di tipo III e IV si verificano principalmente a causa di una forte contrazione muscolare con il tallone fissato al suolo. Se la forte forza della contrazione muscolare è combinata con una lesione da impatto diretto, allora si verificano solitamente fratture di tipo II.
Nel corso del nostro studio, abbiamo trovato diversi limiti che devono essere affrontati. In primo luogo, questo rapporto è retrospettivo e quindi conteneva pregiudizi meno probabile che si verificano in uno studio prospettico. Inoltre, il nostro campione era piccolo a causa della bassa incidenza delle fratture da avulsione della tuberosità calcaneare. Tuttavia, la maggior parte della letteratura riguardante la frattura avulsa del calcagno riguarda i rapporti dei casi e le spiegazioni dei modelli di frattura che sono fortemente dipendenti dall’opinione dei singoli autori. I nostri risultati dimostrano che il modello di frattura è determinato dalla qualità dell’osso, dal meccanismo di lesione e dalle fibre del tendine di Achille che trasmettono la forza. Crediamo che il nostro nuovo sistema di classificazione sia utile perché le opzioni di trattamento dipendono dalla specifica frattura (Fig. 3). La fissazione con viti è una buona scelta per il trattamento delle fratture di tipo I e II perché il frammento osseo rimane di dimensioni sufficienti per questo trattamento.4) Nelle fratture di tipo II, tuttavia, la pelle posteriore del tallone deve essere valutata rapidamente, e se si osserva come tesa o ramificata, la frattura deve essere ridotta e fissata. Questi pazienti sono a rischio di necrosi cutanea del tallone posteriore se non vengono trattati immediatamente.11) Le fratture di tipo III e IV possono essere trattate in modo conservativo grazie alla funzione conservata del tendine d’Achille. Tuttavia, poiché queste fratture si verificano spesso in individui giovani, il trattamento chirurgico è raccomandato per mantenere la capacità atletica. La fissazione con ancoraggio di sutura fornisce un trattamento superiore alle viti a causa della presenza di piccoli frammenti ossei per il tipo III.5) In due pazienti inclusi nello studio, la chirurgia è stata completata utilizzando ancoraggi di sutura tipo IV lesioni. L’intervento era difficile nell’approccio alle fibre profonde e nella gestione dei frammenti coinvolti, portando a un trattamento inferiore per il tipo IV rispetto alle fratture di tipo III. Sulla base delle nostre osservazioni, raccomandiamo un trattamento conservativo per le fratture di tipo IV.
In sintesi, abbiamo osservato quattro tipi di fratture avulse del calcagno e sviluppato criteri per un’ulteriore classificazione. I modelli di frattura si creano attraverso l’osteoporosi, il meccanismo di lesione e le fibre del tendine d’Achille che trasmettono la forza.