Errori diagnostici nell'ecografia muscoloscheletrica e come evitarli | SG Web

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Negli ultimi 20 anni, l’ecografia muscoloscheletrica (MSK US) è emersa come uno strumento diagnostico essenziale per specialità mediche quali ortopedia, medicina dello sport, reumatologia e altri campi della medicina dove si incontrano lesioni muscoloscheletriche. I suoi meriti consistono nell’ampia disponibilità, sicurezza, facilità d’uso in vari ambienti clinici e un vasto potenziale diagnostico, compresa la possibilità di valutazione funzionale in tempo reale e risultati istantanei.

Nonostante tutti i suoi vantaggi e l’inclusione dei risultati ecografici in un numero crescente di algoritmi diagnostici, va ricordato che l’ecografia muscoloscheletrica non è un esame facile da eseguire a causa della complessa anatomia e fisiopatologia MSK, compresa la variabilità dell’immagine legata al movimento, la sua caratteristica principale. Una conoscenza completa dell’anatomia funzionale è essenziale per la corretta valutazione funzionale che di solito è parte integrante dell’US MSK. Un’altra sfida sono gli artefatti comunemente riscontrati, specialmente quando si scansionano tessuti curvi e irregolari e strutture tendinee e articolari piccole e localizzate superficialmente. D’altra parte, la posizione profonda di grandi muscoli e uno spesso strato di tessuto adiposo richiedono l’uso di un trasduttore a bassa frequenza, a volte convesso (curvilineo), tipicamente utilizzato per le scansioni addominali. Questo si traduce in una perdita di risoluzione, soprattutto spaziale.

La tecnologia a ultrasuoni in rapido progresso continua a migliorare la qualità dell’immagine, tra cui la riduzione degli artefatti, una gamma più ampia di utilità di un singolo trasduttore, e rendendo le apparecchiature più facili da usare, diminuendo così il tempo necessario per imparare la tecnica di scansione corretta e applicarla nel lavoro quotidiano.

Come ogni modalità di imaging, gli ultrasuoni hanno ancora i loro limiti e i loro artefatti unici, che potenzialmente portano a diagnosi errate. Molteplici fattori influenzano la corretta esecuzione e interpretazione dell’US MSK, tra cui:

  • la qualità di una macchina US,

  • la scelta di un trasduttore appropriato,

  • le impostazioni corrette della macchina,

  • la corretta tecnica di scansione, compreso il corretto posizionamento del trasduttore o l’uso di un cuscinetto di distanziamento per ultrasuoni, se necessario,

  • conoscenza delle capacità e dei limiti della modalità, compresa la conoscenza degli artefatti tipici,

  • conoscenza della normale anatomia MSK, anatomia funzionale MSK e fisiopatologia MSK.

La scelta dell’ecografo e dei trasduttori dipende da fattori economici e, in parte, dalla portata dell’esame eseguito. Le recenti macchine a ultrasuoni, anche quelle di base, generano ed elaborano onde ultrasonore a banda larga, hanno una vasta gamma di applicazioni con un’ampia scelta di trasduttori. Quasi tutte le nuove macchine possono essere utilizzate per l’US MSK di base. L’ecografia con tecniche Doppler sta emergendo come uno strumento importante, in quanto permette di mostrare l’attività dell’infiammazione sinoviale, la formazione di tessuto connettivo anormale nei siti di guarigione dei tessuti, le reazioni infiammatorie e i sintomi da overuse, ma non è affatto l’unica modalità in grado di rilevare le patologie. Le lesioni possono essere viste anche senza l’uso dell’ecografia Doppler, ma la loro corretta differenziazione può essere difficile o risultare impossibile. Un esame completo con la valutazione dei vasi sanguigni richiede l’uso di macchine di alta qualità con opzioni Doppler sensibili. L’US MSK di base può completare l’esame clinico, e poi può essere esteso per ulteriori diagnosi con l’US Doppler, a seconda dei risultati dell’ecografia di base e dei risultati clinici.

Le corrette regolazioni dell’ecografo permettono di ottimizzare l’immagine in modo che i tessuti situati a diverse profondità e le sottili differenze di ecogenicità siano visibili. In primo luogo, è necessario selezionare le impostazioni giuste per un determinato tipo di esame. La maggior parte dei dispositivi disponibili ha preimpostazioni generali o più dettagliate per l’US MSK, tra cui qualità dell’immagine, dimensioni e profondità focale. La loro selezione è in genere sufficiente per eseguire correttamente l’esame. Tuttavia, l’immagine può talvolta richiedere modifiche per soddisfare le preferenze individuali dell’ecografista. Le regolazioni coinvolgono la scala di grigi, la gamma dinamica, i miglioramenti dei bordi, la curva gamma. L’immagine adattata alle esigenze individuali può essere facilmente salvata nella memoria di ogni macchina come un preset di imaging individuale.

Dopo le impostazioni iniziali, può essere necessaria un’ulteriore ottimizzazione delle seguenti caratteristiche:

  • guadagno,

  • compensazione del guadagno temporale (TGC),

  • profondità focale,

  • uso di un software aggiuntivo per il miglioramento dell’immagine

Le recenti macchine a ultrasuoni di fascia media e alta hanno tutte un pulsante di ottimizzazione automatica dell’immagine, rendendo il lavoro dell’ecografista più facile e veloce. Tuttavia, tale impostazione automatica non è sempre sufficiente.

Il prossimo passo importante comporta un’attenta regolazione della messa a fuoco del fascio di ultrasuoni (posizione, a volte più profondità focali). La riduzione della larghezza e dello spessore del fascio ha un effetto drammatico sulla risoluzione spaziale e di contrasto. I sistemi attualmente utilizzati di focalizzazione dinamica del fascio che coinvolgono l’attivazione alternata di diversi segmenti del trasduttore a determinati intervalli di tempo o speciali lenti Hanafy posizionate davanti ai convertitori sono disponibili in macchine US di fascia alta “premium”, permettendo di modificare la focalizzazione dell’onda emessa e l’eco ricevuta(1-3). Questi sistemi più complessi in alcune macchine permettono di regolare la larghezza della zona focale. La migliore qualità di focalizzazione è, tuttavia, legata al costo più elevato del dispositivo.

La focalizzazione dovrebbe essere regolata a livello o leggermente al di sotto delle strutture esaminate. La scansione di tessuti sottili e situati superficialmente (polso, aspetto dorsale del piede, dita delle mani o dei piedi) richiede un unico fuoco, regolato al livello più alto. Quando si esaminano strati più spessi di tessuti, si dovrebbero aggiungere ulteriori zone focali, lasciando la prima zona focale al livello più alto (Fig. 1). Se devono essere valutati tessuti più profondi, e se è presente uno spesso strato superficiale di tessuto adiposo, la zona focale più alta può essere spostata in uno strato più profondo.

L’effetto dell’impostazione della profondità focale (freccia) sull’immagine di tessuti situati a diverse profondità. Nervo mediano (MN) nel terzo inferiore dell’avambraccio, tra il flexor digitorum superficialis e il flexor digitorum profundus: A. punto focale posizionato in basso, la struttura del nervo e i muscoli situati superficialmente sono meno visibili; B. punto focale spostato verso l’alto risulta in una migliore visualizzazione del nervo e dei tessuti situati superficialmente

Il trasduttore di base usato nell’US MSK è un trasduttore ad array lineare di frequenza media 7-8 MHz. Più ampia è la banda del trasduttore, più ampio è il suo campo di applicazione. I trasduttori tipicamente inclusi nelle macchine di fascia media e alta hanno una frequenza di 5-12 MHz, mentre nei dispositivi di fascia bassa – fino a 10 MHz.

La presenza di strati spessi di tessuti superficiali, in particolare uno spesso strato di tessuto adiposo sottocutaneo all’interno delle estremità inferiori o muscoli più spessi nella regione della spalla richiede l’uso di un trasduttore lineare con una gamma di frequenza inferiore (per applicazioni vascolari). Un trasduttore convesso, tipicamente usato per l’ecografia addominale, può anche essere usato purché abbia una gamma di frequenza fino a 5-6 MHz (Fig. 2). Inoltre, per la scansione di tessuti sottili e piccoli situati superficialmente (dita delle mani e dei piedi, soprattutto nei bambini), è utile un trasduttore più piccolo, da hockey.

Sonogramma del legamento crociato posteriore in un paziente con uno spesso strato di tessuti nella fossa poplitea: A. Trasduttore lineare da 3-9 MHz, fascio US molto debole, immagine non diagnostica; B. Trasduttore convesso da 3-6 MHz, immagine della stessa area, il legamento crociato posteriore e i tessuti situati posteriormente meglio visibili

Secondo i principi della formazione delle immagini ecografiche, l’angolo del fascio insonorizzante dovrebbe essere perpendicolare ai tessuti scansionati per ottenere un’immagine ottimale. I tessuti muscoloscheletrici spesso includono strutture sottili, strette o curve. Il corretto posizionamento del trasduttore è uno dei prerequisiti chiave per evitare artefatti ed errori diagnostici. Spesso, il posizionamento perpendicolare del trasduttore è impegnativo e richiede uno sforzo considerevole. Il principio principale della gestione del trasduttore consiste nel muoverlo gradualmente su una regione scansionata mantenendo il suo orientamento perpendicolare, ed evitando qualsiasi movimento che risulti in una rotazione laterale o avanti e indietro. Alcune macchine a ultrasuoni hanno la funzione di guida del fascio che permette di migliorare l’immagine senza cambiare la posizione della sonda. Bisogna evitare di esercitare una forte pressione sui tessuti, perché in caso di fondo osseo duro, alcune patologie potrebbero non essere visualizzate o essere distorte, e il flusso vascolare potrebbe non essere visibile. Nella nostra esperienza, il trasduttore tenuto come una penna tra il pollice e l’indice, con un mignolo leggermente sporgente e a volte l’anulare funziona meglio. Questo permette di stabilizzare il trasduttore sull’area scansionata e di controllare la forza della pressione. Un modo simile di tenere il trasduttore è descritto nel libro di testo edito da Bianchi e Martinolli(2).

L’applicazione diretta della sonda alle strutture sottili situate appena sotto la pelle e al sottile tessuto sottocutaneo, ai contorni irregolari e sporgenti del tessuto porta alla comparsa di artefatti all’interfaccia della pelle e del trasduttore, quindi difficoltà nell’imaging dei tessuti superficiali. Anche la valutazione dinamica può essere difficile in tali circostanze. Un cuscinetto distanziatore ad ultrasuoni è quindi utile, permettendo di visualizzare accuratamente il derma, il tessuto sottocutaneo, la fascia e il contorno del tendine (Fig. 3), e facilitando la valutazione dinamica. L’uso di un cuscinetto distanziatore è anche raccomandato nel caso di noduli sporgenti esternamente, e nelle rare circostanze in cui un trasduttore convesso o a settore deve essere utilizzato per la scansione dei tessuti superficiali. È indispensabile quando si esegue la scansione attraverso una ferita o lesioni cutanee. Abbiamo usato un distanziatore per esaminare aree con contorni ossei chiaramente pronunciati (come il ginocchio o il malleolo mediale e laterale), dove il corretto posizionamento del trasduttore è difficile, e ottenere un’immagine affidabile richiede tempo e fatica.

Sonogramma dell’aspetto dorsale del polso, piano trasversale: A. senza tampone ad ultrasuoni; B. con tampone ad ultrasuoni. L’esame con distanziatore offre una chiara visione di tutti gli strati della pelle, dei margini delle cisti meglio definiti e del contorno del tendine del carpo radiale estensore (freccia). L’esame senza distanziatore mostra la compressione del tessuto dovuta alla pressione del trasduttore, con il fluido dislocato dalla zona del tendine, i cui bordi sono poco visibili

Un altro prerequisito per la corretta esecuzione dell’ecografia è la conoscenza dei principi della formazione dell’immagine ecografica, e quindi la conoscenza quando l’immagine può essere distorta. I principi dell’US MSK, sono gli stessi della diagnostica a ultrasuoni di altri organi. Per la maggior parte degli esami vengono utilizzate onde ad alta frequenza, che da un lato permettono un’alta risoluzione spaziale, ma dall’altro facilitano gli artefatti e impediscono la visualizzazione di strutture situate più in profondità, sia in termini di anatomia che di valutazione del flusso vascolare.

Tecniche ultrasoniche recenti come l’imaging armonico dei tessuti, l’imaging composto (cross beam imaging), il beam steering e altri software complementari introdotti sotto vari nomi dai produttori di apparecchiature cercano di limitare o eliminare alcuni di questi problemi e soprattutto di migliorare la risoluzione del contrasto. Nuove tecniche che utilizzano vari tipi di impulsi e software dedicati che analizzano il segnale di ritorno permettono di aumentare la profondità di penetrazione senza compromettere la risoluzione assiale(2,3).

Tradizionalmente, gli artefatti ecografici sono divisi in diagnosticamente utili e avversi(4,5).

L’elenco degli artefatti utili che facilitano una diagnosi corretta include i seguenti:

  • un’ombra acustica che sorge posteriormente alle calcificazioni,

  • un’aumentata trasmissione passante che si incontra comunemente in profondità in una struttura piena di fluidi,

  • un artefatto a coda di castoro in profondità in un oggetto metallico o un grande pezzo di vetro.

Un’ombra acustica sorge tipicamente in profondità ad un forte riflettore. Un esempio classico è l’eco forte (riflessione dell’onda ultrasonica) di un tessuto calcificato (come l’osso corticale o la calcificazione) che produce un’ombra acustica (Fig. 4). Un’ombra posteriore a un’eco forte permette una diagnosi definitiva di calcificazione, mentre un’eco forte che non produce un’ombra può essere associata solo a piccole calcificazioni. Inoltre, nei tessuti muscoloscheletrici, un’ombra causata da un’eco forte può verificarsi posteriormente a corpi estranei più grandi (Fig. 5). L’ombra può anche formarsi in profondità ad una raccolta di gas più grande (per esempio nell’articolazione), ma a causa della sua struttura instabile l’immagine dell’ombra è anche variabile, e come tale l’artefatto può non essere visibile (Fig. 6).

Orto della spalla, tendine del muscolo sopraspinato. Immagine caratteristica della calcificazione nel tendine come eco forte (CAL) e ombra acustica (freccia). ACR – acromion, SS – tendine del muscolo sopraspinato

Eco forte generato da un corpo estraneo – uno shrapnel incorporato nella regione inguinale, vicino all’articolazione dell’anca, simile alla calcificazione (freccia). B – pezzo di proiettile, IL – osso iliaco

Eco forte generato da gas (G) nell’articolazione del ginocchio sul contorno del condilo femorale (C) con riverberi e ombra irregolare (freccia)

Un’ombra acustica non è un sintomo conclusivo della presenza di calcificazioni, in quanto si verifica anche come risultato della rifrazione (un cambiamento nella direzione della propagazione delle onde, la dispersione del fagiolo ultrasonico su un tessuto curvo e irregolare) e un calo significativo dell’intensità dell’eco in questo luogo. Può verificarsi nel caso di tessuto fibroso lesionato e incurvato, come un pezzo di legamento o tendine strappato, nella posizione di una grande cicatrice fibrosa. Vale la pena notare che, contrariamente alle calcificazioni, non è allora visibile alcun focus iperecogeno (Fig. 7). Va anche notato che l’uso di trasduttori ad alta frequenza/risoluzione porta all’amplificazione di questo artefatto. Un’attenta valutazione delle riflessioni nella zona d’ombra permette di differenziare queste lesioni e di fare una diagnosi conclusiva di calcificazione. Nel complesso, bisogna ricordare che non tutte le ombre acustiche sono coerenti con la presenza di calcificazione, e la mancanza di un’ombra non esclude la presenza di piccole calcificazioni.

Ombra acustica (freccia) in profondità in una cicatrice risultante da uno strappo muscolare parziale. Cicatrice fibrosa (B) senza la forte eco caratteristica per la calcificazione

La maggiore trasmissione in profondità in una struttura riempita di fluido si verifica a causa della debole attenuazione dell’onda sonora all’interno del fluido semplice, struttura gelatinosa, così come in qualche misura la flessione dell’onda all’interfaccia di due mezzi, con conseguente area localizzata di eco aumentata posteriormente all’interfaccia. L’onda che passa più profondo ha una maggiore energia ed è più fortemente riflessa da strati di tessuto più profondi, con conseguente eco più forte rispetto ai tessuti adiacenti. Sulla base della presenza di questo artefatto, una lesione ipoecogena o anecoica può con più certezza essere considerata una raccolta di fluido (Fig. 8). In rari casi, l’enhancement può verificarsi anche posteriormente ai focolai ipoecogeni o quasi anecoici, coerentemente con la presenza di un tessuto molle ricco di vascolari. Questo sintomo è, tuttavia, raramente trovato in strutture muscoloscheletriche.

Immagine dell’aumento dell’eco dietro una struttura riempita di fluido (freccia), visibile in profondità ad una piccola ciste gelatinosa situata vicino al tendine del flessore digitorum (FD)

L’artefatto della coda di Comet si verifica tipicamente in profondità ad un oggetto metallico(5,6). Può anche essere visto posteriormente a un grande pezzo di vetro. Viene visualizzato come una forte e densa riflessione lineare in profondità alla superficie riflettente. L’intensità dell’eco si assottiglia, da cui la forma della coda di una cometa (Fig. 9). La visualizzazione di questo artefatto suggerisce tipicamente la diagnosi di un oggetto metallico incorporato nel tessuto.

Vite di fissaggio (S) nell’osso dell’omero. Artefatto a coda di cometa in profondità ad un oggetto metallico (freccia)

Gli artefatti diagnostici negativi includono:

  • un’ampia ombra profonda ad una struttura calcificata, sovrapposta ai tessuti posteriori

  • ombreggiatura laterale (bordo)

  • anisotropia

  • riverberazioni

  • artefatto di larghezza del fascio.

Anche se lo shadowing posteriore a una calcificazione è utile, l’ombra, quando è troppo grande, può coprire i tessuti situati sotto, ostacolando così la visualizzazione di strutture come una cavità midollare, tessuti all’interno di un’articolazione, o tessuti profondi a grandi calcificazioni.

Le ombre laterali si formano sui fianchi di strutture curve (arrotondate), dove non ci sono grandi differenze di impedenza acustica all’interfaccia dei tessuti, ma l’angolo insonante è quasi aderente alla curvatura del tessuto, o diverso da 90°. Tali strutture abbondano nel sistema muscolo-scheletrico, compresi ad esempio i tendini o le cisti. Un’ombra laterale può coprire o a volte imitare piccole lesioni nella guaina tendinea o nel paratenone, o lesioni post-infortunio. Nei casi dubbi, il trasduttore dovrebbe essere spostato sull’area, alterando l’angolo di insonazione, per verificare se le lesioni rimarranno visibili (Fig. 10). Tale manovra non è in tutte queste posizioni. L’uso del cross beam imaging o del beam steering permette di ridurre questo artefatto, anche se tipicamente non si risolve completamente.

L’ombra laterale (frecce) vicino al tendine d’Achille (T): A. posizionamento perpendicolare del trasduttore; B. posizionamento obliquo del trasduttore, riducendo l’ombra. Si noti l’uso del distanziatore che facilita il corretto posizionamento del trasduttore

L’effetto anisotropico in ecografia si ha quando i tessuti mostrano un’ecogenicità anomala, tipicamente una perdita di ecogenicità, dovuta ad un angolo di insonazione obliquo, suggerendo la presenza di una condizione patologica(7). Nel sistema muscolo-scheletrico, questo sintomo è comunemente riscontrato e può indurre una diagnosi errata. Le strutture più colpite dall’anisotropia sono i tendini e i muscoli. Una leggera rotazione del trasduttore senza cambiare il corso della sua aderenza alla superficie provoca un brusco declino dell’ecogenicità del tendine o del muscolo. Questo artefatto è pronunciato nelle inserzioni curve dei tendini e dei legamenti (Fig. 11). L’anisotropia dei nervi è un effetto simile, ma meno intenso. Nei muscoli, è anche possibile vedere artefatti sotto forma di focolai iperecogeni che imitano lesioni edematose o infiammatorie. Attualmente, molte macchine sono dotate di funzioni di beam steering o cross beam imaging, che permettono di ridurre, se non eliminare, gli artefatti legati all’anisotropia. Per superare completamente l’anisotropia, il trasduttore dovrebbe essere tenuto in una posizione strettamente perpendicolare rispetto all’anatomia in questione, e la lesione potenziale esclusa o confermata nel secondo piano perpendicolare. Tenere a mente l’anisotropia (soprattutto perché non è completamente risolta dal software correttivo) durante l’US MSK aiuta a prevenire diagnosi errate.

Artefatto legato all’anisotropia visto all’inserzione del tendine del quadricipite femorale (T) vicino alla base della rotula (P): A. inserzione con un focus ipoecoico in seguito all’uso dell’imaging a fasci incrociati (freccia); B. immagine corretta del tendine in seguito a un leggero spostamento del trasduttore e alla flessione del quadricipite femorale

La rifrazione si verifica all’interfaccia di due mezzi con diverse velocità di propagazione degli ultrasuoni, come il tessuto grasso e il muscolo. La direzione dell’onda cambia nel passaggio da un mezzo all’altro, facendo apparire spostate le lesioni profonde all’interfaccia. L’artefatto viene parzialmente superato mantenendo costantemente il trasduttore in una posizione perpendicolare alle strutture esaminate. In alcune macchine più recenti, è possibile calcolare i valori corretti di velocità dell’onda ultrasonica e correggere l’immagine incorporando le misurazioni.

Le riverberazioni si vedono quando il fascio di ultrasuoni incontra due forti riflettori paralleli, e viene riflesso avanti e indietro tra loro, impiegando tempi diversi per tornare al trasduttore. È una delle cause della formazione di echi lineari in strutture piene di fluidi, posteriori a un contorno osseo, o un’immagine speculare (Fig. 12). Nei tessuti muscolo-scheletrici, questo effetto si verifica tipicamente a causa della presenza di un tessuto osseo corticale curvo che riflette fortemente gli ultrasuoni.

Artificio di riflessione a specchio accanto alla faccia anteriore della tibia (TIB). Superficialmente al contorno dell’osso, un ematoma post-traumatico (HEM) è visibile nel tessuto sottocutaneo. Il focus ipoecoico visibile in profondità al contorno dell’osso è un artefatto di riflessione a specchio (freccia) che imita una condizione patologica all’interno dell’osso

Gli artefatti di media del fascio di ultrasuoni o del volume, si verificano quando la macchina registra gli echi da un determinato volume di tessuto a seconda del design del trasduttore e dello spessore dei tessuti esaminati. Se la struttura scansionata è più piccola della larghezza del fascio, la sua immagine è ottenuta dagli echi riflessi dalla struttura e dai tessuti adiacenti. Questo può portare all’eliminazione di un’ombra posteriore a una piccola calcificazione, visualizzando l’eco all’interno di una struttura piena di fluidi o mostrando anomalie dei tessuti. I dispositivi a ultrasuoni più recenti hanno la possibilità aggiuntiva di focalizzare il fascio US nel suo piano trasversale (restringendo il fascio) per diminuire questo effetto.

Nell’imaging a ultrasuoni, specialmente nell’US MSK, vari tessuti normali e condizioni patologiche possono sembrare simili, richiedendo un adeguato workup differenziale. Tali immagini includono foci e spazi anecoici e ipoecoici che possono rappresentare i seguenti tessuti e lesioni:

  • cartilagine ialina;

  • varie strutture piene di liquido, come la borsa sinoviale, la guaina piena di liquido, l’ematoma, la ciste, il liquido infetto (purulento);

  • fuochi infiammatori, edema;

  • degenerazione dei tessuti molli mucoidi o ialini nel sito della lesione;

  • tessuto necrotico;

  • lesioni infiammatorie con aumento della vascolarizzazione, che coinvolgono ad es.g. la sinovia (articolazioni, guaine tendinee, borse), inserzioni tendinee e muscoli;

  • iperplasia angiofibroblastica;

  • tessuto cicatriziale fibroso compatto con un modello irregolare di fibre collagene spesse che disperdono fortemente l’onda ultrasonica.

Il primo passo del workup differenziale comporta l’identificazione della posizione della struttura come per la cartilagine superficiale al contorno dell’osso o lo strato fluido situato in un recesso sinoviale, borsa o guaina. Il focus anecoico visto nel sito della lesione può essere coerente con una struttura riempita di fluido di vari tipi, così come tutta una serie di focolai degenerativi. Un semplice test di compressione aiuta a distinguere ulteriormente tra strutture piene di fluido e altre lesioni. Quando si applica la pressione con il trasduttore, le strutture piene di fluido cambiano forma, con il fluido che a volte cambia posizione o scompare completamente dalla vista. Il test, tuttavia, può risultare negativo, se la raccolta di fluido ha una pressione elevata, e il cambiamento di forma può essere solo molto lieve. Per differenziare una struttura piena di fluido ad alta pressione da altre lesioni si può utilizzare l’opzione Doppler, che mostra la fluttuazione del fluido. L’area riempita di fluido si riempirà di colore, segnale Doppler (immagine del movimento del fluido), specialmente mentre la pressione viene rilasciata (Fig. 13).

Sintomo aggiuntivo che facilita la differenziazione delle strutture riempite di fluido nei risultati equivoci: A. una tipica struttura ripiena di fluido nella fossa poplitea, coerente con una borsa sinoviale allargata del muscolo gastrocnemio; B. il sintomo di fluttuazione mostrato dall’opzione power Doppler, visibile come il colore ha riempito lo spazio fluido a causa del movimento del fluido causato dalla pressione applicata con il trasduttore

Il test di compressione aiuta anche a distinguere il tessuto connettivo più morbido (degenerazione mucoide, necrosi, tessuto di granulazione), che è in qualche modo comprimibile e si appiattisce sotto pressione in contrasto con cicatrici irregolari rigide e non comprimibili composte da fibre di collagene, o lesioni ialine degenerative.

L’opzione Color o Power Doppler dovrebbe essere usata come passo successivo del workup diagnostico. La presenza di una rete vascolare all’interno della lesione permette di differenziare le lesioni infiammatorie e di valutare l’attività infiammatoria (Fig. 14), nonché di identificare le lesioni a guarigione anomala con una storia di trauma o di sovrautilizzo meccanico cronico (Fig. 15 A)(8). Ogni volta che si sospetta la presenza di tali lesioni, si dovrebbe utilizzare un’opzione Doppler sensibile.

Impresa metacarpo-falangea: A. capsula articolare ispessita con edema ipoecogeno della sinovia (frecce) che assomiglia al fluido; B. la scansione power Doppler mostra numerosi vasi coerenti con lesioni infiammatorie altamente attive (vascolarizzazione di grado 3)

Entesopatia all’inserzione prossimale del legamento rotuleo, lesioni con la storia di lesioni da overuse in un atleta professionista: A. l’opzione power Doppler mostra vasi multipli all’inserzione prossimale del legamento rotuleo, coerente con una guarigione anomala con iperplasia angiofibroblastica; B. vasi non visibili quando si applica una pressione più forte con il trasduttore

L’imaging dei vasi sanguigni del sistema muscolo-scheletrico ha lo scopo di identificare una maggiore vascolarizzazione dei tessuti (iperemia) o eventuali patologie vascolari, cioè scoprire se i vasi sanguigni sono visibili, qual è il loro numero e posizione. È necessario cercare di visualizzare anche i vasi più piccoli nelle strutture più piccole, come i nervi. Quindi, alla ricerca di pochi, piccoli vasi, la modalità Doppler richiede il massimo guadagno a livello di piccoli artefatti di movimento. La tecnica corretta richiede una corretta immobilizzazione del trasduttore senza comprimere i tessuti (Fig. 15 B). Gli artefatti si presentano tipicamente come lampi di colore casuali; in prossimità dei vasi più grandi si possono rilevare pulsazioni del tessuto perivascolare.

È essenziale che gli esaminatori siano consapevoli delle capacità tecniche delle apparecchiature che utilizzano(8,9). Le recenti macchine a ultrasuoni “premium” presentano opzioni aggiuntive che migliorano la sensibilità di rilevamento del flusso vascolare nei piccoli vasi. Va ricordato che nonostante queste caratteristiche aggiuntive, la sensibilità diminuisce significativamente con l’aumentare della profondità dei tessuti scansionati. Un trasduttore a bassa frequenza, per esempio convesso, fornisce una maggiore profondità di penetrazione, ma non è sempre sufficiente per escludere la presenza di piccoli vasi. Bisogna anche notare che la presenza di una vascolarizzazione aumentata e anormale non è necessariamente coerente con una diagnosi di una condizione infiammatoria. La valutazione richiede un’attenta analisi della morfologia del tessuto (immagine 2D), la localizzazione dei vasi e i dati clinici. Oltre alle condizioni infiammatorie, l’aumento della vascolarizzazione si trova nelle fasi iniziali di un normale processo di guarigione, nell’iperplasia fibroangioblastica(10), nella sindrome da compressione nervosa(11), nei tumori e nelle malformazioni vascolari(12).

Tutto sommato, l’ecografia del sistema muscoloscheletrico è un esame altamente sensibile, che permette di visualizzare anche lesioni molto piccole nei tessuti muscoloscheletrici. Allo stesso tempo, l’immagine delle lesioni visualizzate ha spesso una bassa specificità. Molteplici fattori influenzano la corretta diagnosi US. Oltre a comprendere i principi dell’US MSK, a trarre pieno vantaggio dalle sue capacità tecniche e a conoscere le insidie discusse sopra, c’è la necessità di una correlazione affidabile dei risultati ecografici con i sintomi clinici e i risultati di test aggiuntivi, quando necessario. Tutti questi elementi combinati garantiscono un’interpretazione completa dei sintomi riscontrati sugli ultrasuoni.

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