Discussione
In questo studio su oltre 60.000 pazienti medici ospedalizzati in 48 ospedali del Michigan, abbiamo scoperto che il Caprini RAM era linearmente associato al rischio di TEV fino a un punteggio di 10. Una volta che il punteggio Caprini ha superato 10, la relazione tra il rischio stimato e gli eventi di TEV non era chiara a causa di una scarsità di eventi di TEV e di pazienti in questi strati. Nei pazienti che hanno sviluppato un TEV, una storia personale o familiare di TEV, il cancro, l’immobilità e la presenza di un catetere venoso centrale all’ammissione erano tra le covariate più forti associate al TEV. Dopo l’analisi multivariabile della RAM di Caprini, abbiamo trovato una diminuzione del 15% delle probabilità di TEV con la profilassi farmacologica. Anche se questa modesta riduzione del rischio fosse causalmente correlata alla profilassi, il tasso complessivo molto basso di TEV osservato in questo studio e il numero molto alto necessario per trattare ad ogni cut-point Caprini spinge a porsi domande riguardo ai benefici complessivi della profilassi del TEV nei pazienti medici non in terapia intensiva.
Il nostro studio aggiunge alla letteratura attuale una serie di aspetti importanti. In primo luogo, un numero limitato di studi ha valutato la capacità del Caprini RAM di prevedere il TEV nei pazienti medici ospedalizzati. Per esempio, una versione precedente del Caprini RAM è stata valutata in uno studio retrospettivo caso-controllo in un singolo centro utilizzando i codici di fatturazione di scarico e la revisione della cartella clinica. Gli autori hanno riportato un aumento di oltre 2 volte delle probabilità di rischio di TEV con l’aumentare del punteggio Caprini.11 Tuttavia, questo studio monocentrico era limitato da un numero ridotto di casi (65 pazienti con un evento TEV). Uno studio cinese retrospettivo più recente ha valutato la RAM di Caprini in pazienti medici e chirurgici che hanno sviluppato un TEV confermato da immagini.15 Mentre la RAM di Caprini è stata considerata uno strumento pratico ed efficace per prevedere il rischio di TEV, l’analisi era notevolmente limitata dalla mancanza di un gruppo di controllo concomitante senza TEV associato all’ospedale. Attraverso l’uso di un grande campione multisito di pazienti medici non chirurgici e non in terapia intensiva e analisi all’avanguardia che esaminano l’associazione tra la RAM Caprini continua e gli eventi di TEV a 90 giorni, il nostro lavoro aggira molte di queste limitazioni e fa progredire la scienza in modi nuovi.
In secondo luogo, la nostra analisi aiuta a far luce sull’applicabilità delle strategie di profilassi di TEV basate sul gruppo nei pazienti medici ospedalizzati. Sebbene questo approccio sia raccomandato nelle popolazioni chirurgiche (ad esempio, chirurgia ortopedica e traumatologica) in quanto è meno ingombrante e più facile da rendere operativo rispetto alla stima dei punteggi di rischio dei singoli pazienti16 , i nostri dati suggeriscono che potrebbe non essere utile nei pazienti non chirurgici di medicina generale con tassi di TEV molto bassi. Anche tra i pazienti con punteggi Caprini ≥ 5 che non hanno ricevuto la profilassi farmacologica, il tasso di TEV a 90 giorni era inferiore a 2,0 per 10.000 giorni-paziente. Questo basso tasso osservato di TEV è probabilmente specifico di questa popolazione di pazienti, vale a dire i pazienti non in terapia intensiva e non chirurgici che possono essere intrinsecamente a basso rischio di TEV. Tuttavia, è importante sottolineare che questo gruppo di pazienti rappresenta la maggior parte dei pazienti ricoverati negli ospedali statunitensi e diversi studi hanno riportato tassi di TEV altrettanto bassi in questo sottogruppo.17,18 Dati questi dati, le strategie di profilassi del TEV basate sul gruppo potrebbero non avere valore per i pazienti medici ricoverati che sono eterogenei e generalmente a basso rischio di TEV. Inoltre, poiché i tassi di TEV sono così bassi, i nostri risultati sollevano questioni riguardanti le strategie di prevenzione del TEV esistenti che spesso sostengono l’uso di routine della profilassi farmacologica nei pazienti medici ospedalizzati.2,19-21
In terzo luogo, nel valutare l’associazione complessiva tra aumento del punteggio di rischio Caprini e TEV, abbiamo modellato per un adattamento flessibile dei dati, ma non abbiamo trovato alcuna deviazione sostanziale da una relazione relativamente lineare tra aumento del rischio Caprini e incidenza di TEV. Questo risultato è clinicamente importante e mette in evidenza robusti livelli di incidenza del rischio di TEV in un’ampia coorte di pazienti di medicina generale attraverso il continuum del Caprini RAM. Tuttavia, a causa dei bassi tassi complessivi di TEV e di una relazione di rischio lineare, non siamo stati in grado di identificare una chiara soglia Caprini che isola efficacemente un sottogruppo di pazienti che può beneficiare della profilassi farmacologica del TEV. Mentre abbiamo trovato una probabilità complessiva ridotta di TEV tra i pazienti trattati con la profilassi farmacologica, questa modesta riduzione si traduce in un numero relativamente alto di casi da trattare (NNT) per la profilassi del TEV nei pazienti medici. Per esempio, la somministrazione della profilassi farmacologica a quasi 500 pazienti medici non chirurgici, non in terapia intensiva, con punteggi Caprini ≥ 5, sarebbe necessaria per prevenire un singolo evento di TEV secondo la nostra analisi. Mentre il disegno osservazionale di questo studio non protegge dalla possibilità che i medici possano scegliere di somministrare la profilassi per motivi diversi dai fattori di rischio che compongono la RAM di Caprini, i nostri risultati sollevano questioni riguardanti l’applicabilità della RAM di Caprini nel determinare quali pazienti medici garantiscono la profilassi.
Come dovrebbero allora i fornitori rendere operativa la RAM di Caprini per la cura dei pazienti medici ospedalizzati? I nostri risultati evidenziano l’importanza di bilanciare i benefici della prevenzione del TEV con i rischi associati all’anticoagulazione (ad esempio, aumento del rischio di sanguinamento, costi e disagio del paziente). Anche se nella nostra analisi non è stato possibile distinguere un sottogruppo con punteggio Caprini che abbia maggiori probabilità di beneficiare della profilassi, un approccio che limiti la profilassi ai pazienti medici con un punteggio Caprini ≥ 5 (con un NNT associato di ~ 500 pazienti) può essere una strategia accettabile per alcuni. È importante notare che questa soglia varia e dovrebbe essere regolata in base al rapporto rischio/beneficio del paziente. Nel nostro studio, circa il 20% dei pazienti medici ospedalizzati aveva punteggi Caprini < 5 e quindi non avrebbe ricevuto la profilassi farmacologica. Indipendentemente dal valore di Caprini selezionato per i pazienti medici ospedalizzati, i nostri dati mostrano che la prevalenza complessiva di TEV è bassa e che il detto spesso citato “meno può essere più” potrebbe essere molto appropriato per questa coorte di pazienti.
Il nostro studio ha diverse limitazioni. In primo luogo, questo è uno studio osservazionale soggetto a distorsioni intrinseche tra cui confondimento non misurato, selezione e bias di accertamento. Pertanto, i nostri risultati non dovrebbero essere interpretati come causali. Mentre confrontiamo i pazienti all’interno di categorie di rischio Caprini simili, gli effetti di selezione descritti sopra potrebbero teoricamente portare a un effetto di trattamento più piccolo di quello che si vedrebbe se i pazienti fossero randomizzati alla profilassi farmacologica. In secondo luogo, l’uso di calze a compressione graduata o di dispositivi di compressione pneumatica intermittente non è stato incorporato in questa analisi. Sebbene i dati pubblicati sull’efficacia di queste strategie di profilassi meccanica nei pazienti ospedalizzati siano limitati, se l’uso di questi metodi è diffuso ed efficace, è possibile che possano abbassare i tassi di TEV e cambiare la relazione tra Caprini RAM e l’esito. In terzo luogo, non abbiamo preso in considerazione le controindicazioni alla profilassi farmacologica (es. emorragia attiva). Sebbene sia improbabile che la maggior parte delle controindicazioni eserciti un’influenza sul rischio di TEV, alcune controindicazioni (ad esempio, trombocitopenia o coagulopatia) possono rappresentare un marcatore di malattia avanzata e quindi confondere la nostra analisi. In quarto luogo, il follow-up delle cartelle cliniche dopo la dimissione era limitato all’ospedale di dimissione e alle cliniche affiliate. Pertanto, è possibile che alcuni eventi di TEV si siano verificati in altre istituzioni e siano stati mancati dopo la dimissione dall’ospedale. Tuttavia, tutti i pazienti hanno avuto una revisione completa della cartella clinica a 90 giorni e il follow-up telefonico è stato completato per il 58% dei pazienti. Infine, anche se abbiamo assegnato punti per vari fattori di rischio di TEV secondo i pesi stabiliti nella RAM di Caprini,1 alcuni fattori di rischio (ad esempio l’ictus) avevano pesi assegnati che erano in contrasto con le associazioni bivariabili osservate nei nostri dati. Tuttavia, poiché il nostro intento era quello di valutare le prestazioni della RAM Caprini come specificato piuttosto che derivare nuovi pesi basati sui risultati, il nostro approccio è appropriato a questo proposito.
Nonostante questi limiti, il nostro studio ha diversi punti di forza. A nostra conoscenza, questo è il più grande studio che esamina le prestazioni di un RAM stabilito per prevedere il TEV in pazienti medici non chirurgici e non in terapia intensiva. Poiché i nostri dati sono stati raccolti attraverso la revisione delle singole cartelle cliniche da parte di estrattori addestrati in modo standardizzato e rappresentano pazienti del mondo reale in diversi ambienti ospedalieri, i nostri risultati hanno un alto grado di generalizzabilità e importanza per gli ospedali statunitensi. Inoltre, i nostri risultati si aggiungono alla crescente evidenza che suggerisce che la maggior parte dei pazienti medici ospedalizzati sono a basso rischio di TEV. L’uso della profilassi farmacologica in questa coorte può esporre i pazienti al rischio senza beneficio diretto, con grandi NNT illustrativi di questo fenomeno. Questo evidenzia che le strategie che sostengono un ampio uso della profilassi di TEV possono essere disallineate per i pazienti medici ospedalizzati, indipendentemente da come il rischio è quantificato in questo sottogruppo. Sembra necessario riconsiderare tali politiche che tengano conto della bassa incidenza, del rischio e dell’eterogeneità di questo ampio sottogruppo di pazienti.
In conclusione, abbiamo trovato un’associazione lineare tra la RAM di Caprini e l’incidenza di TEV nei pazienti medici ospedalizzati. Tuttavia, l’incidenza complessiva di TEV in questa popolazione era estremamente bassa. L’utilità della RAM di Caprini nel determinare una soglia di rischio al di sopra della quale c’è un chiaro beneficio nel somministrare la profilassi sembra quindi limitata nei pazienti medici non chirurgici e non in terapia intensiva. Nonostante siano tra la maggior parte dei pazienti ospedalizzati, i pazienti medici generici sono stati largamente sottorappresentati negli studi sul TEV, il che ha portato ad approcci che, sebbene ben intenzionati, possono aver indotto un’eccessiva profilassi farmacologica in questo sottogruppo. Sembra necessario riconsiderare i rischi e i benefici clinici che incoraggiano l’uso della profilassi del TEV in questa popolazione di pazienti.