Rassegna
Storia
Nel 1880, Josef Kocks fu il primo a chiamare questa struttura legamento cardinale. Più tardi, nel 1895, Mackenrodt lo chiamò legamento cervicale trasverso e da allora assume spesso l’eponimo di legamento di Mackenrodt. La letteratura contiene diverse terminologie e descrizioni del legamento cardinale, anche se il termine più recente della Terminologia Anatomica per questa struttura è il legamento cardinale. È interessante notare che alcuni hanno anche messo in discussione l’esistenza del legamento cardinale come entità separata. Per esempio, Moritz ha riferito che questo legamento è una continuazione del parametrium, che può essere separato solo artificialmente tramite dissezione.
Anatomia
Anche se esistono diverse differenze riguardo l’identificazione del legamento cardinale, la capacità funzionale di questo legamento di fornire supporto pelvico è concordata. I legamenti cardinali non sono legamenti scheletrici composti da tessuto connettivo regolare e denso, piuttosto si tratta di strutture mesenteriche composte da tessuto connettivo sciolto e muscolo liscio. Range e Woodburne hanno descritto il legamento cardinale come una condensazione mesenterica composta da tessuto connettivo areolare sciolto circondato da vasi sanguigni, nervi e linfatici, che può essere distinto solo visivamente quando l’utero è retratto sul lato controlaterale. I legamenti cardinali hanno origine dalla parete pelvica laterale e si attaccano alla cervice laterale e alla vagina. Questi legamenti collaborano con i legamenti uterosacrali e la muscolatura pelvica per fornire sostegno agli organi pelvici e prevenire il prolasso. Il legamento cardinale è orientato verticalmente mentre i legamenti uterosacrali sono orientati dorsalmente in posizione eretta, il che collettivamente fornisce un sostegno apicale all’utero e alla vagina. Poiché i vasi uterini e l’uretere situato inferiormente sono legati al legamento cardinale, possono essere feriti durante la chirurgia pelvica in cui il legamento cardinale viene manipolato. L’uretere si trova circa 2 cm lateralmente alla regione sopravaginale della cervice. Le fibre del plesso uterovaginale derivate dal plesso ipogastrico inferiore viaggiano nel legamento cardinale, che fornisce innervazione al clitoride, ghiandole vestibolari, e la parete vaginale. Uno studio cadaverico ha rivelato che il legamento cardinale era continuo con la fascia vescicoipogastrica e che l’arteria uterina può essere trovata nella regione superiore del legamento cardinale mentre la vena uterina o arteria/vena vescicale media può essere trovata nella sua regione inferiore. La risonanza magnetica (MRI) ha aiutato a costruire modelli 3D che hanno delimitato i legamenti cardinali e uterosacrali e che hanno dimostrato che il legamento cardinale è più lungo e più curvo del secondo.
Estologia
Il legamento cardinale può essere suddiviso in base alle caratteristiche istologiche. Range e Woodburne hanno rivelato una disposizione variabile delle fibre di collagene e componenti cellulari e vascolari incoerenti in diverse regioni del legamento cardinale all’esame microscopico. Un altro studio istologico ha rivelato una maggiore espressione del collagene III e della tenascina con una diminuzione dell’elastina nei legamenti cardinali delle donne con un utero prolassato. D’altra parte, alcuni studi hanno riportato livelli diminuiti di collagene in donne con prolasso degli organi pelvici e incontinenza urinaria. Salman et al. hanno trovato che le fibre di collagene erano disposte più densamente ed erano più spesse nelle donne senza prolasso uterino.
Kato et al. hanno rivelato la presenza di rami dei nervi pelvici splancnici nell’aspetto dorsale del legamento cardinale, che era separato dalla porzione vascolare da tessuto connettivo sciolto. Alcuni ricercatori sono stati in grado di dimostrare il contenuto dei nervi con tecniche di immunofluorescenza e hanno scoperto che il legamento cardinale era costituito da molte fibre nervose libere con una concentrazione significativa di queste fibre nel terzo laterale del legamento. Un altro studio su pazienti con cancro cervicale ha scoperto un’associazione tra la malattia ad alto rischio e la presenza di malattia metastatica nei linfatici trovati nella regione vascolare del legamento cardinale insieme ai linfonodi pelvici. Questo suggerirebbe che la rimozione completa della porzione vascolare del legamento cardinale potrebbe essere indicata.
Associazioni cliniche
Anche se esistono molti disaccordi sulla terminologia, le implicazioni cliniche del legamento cardinale relative ai disturbi del pavimento pelvico e alla neoplasia cervicale devono essere riconosciute. È importante notare che la muscolatura del pavimento pelvico e la fascia pelvica contribuiscono reciprocamente alla stabilità del pavimento pelvico. Il muscolo levator ani fornisce supporto agli organi pelvici e consiste nei muscoli puborettali, pubococcigei e iliococcigei. In uno studio utilizzando modelli 3D dalla risonanza magnetica, gli autori hanno sviluppato quattro modelli di patologia da avulsione dell’ano levatore che era associata al prolasso degli organi pelvici. Questo studio ha anche rivelato che c’era una differenza significativa nella morfologia dei parametri del puborettale e del pubococcigeo nelle donne con prolasso rispetto al gruppo di controllo, mentre non vi era alcuna differenza nella morfologia del muscolo iliococcigeo. Otcenasek et al. hanno eseguito uno studio simile per classificare le cause del prolasso pelvico e hanno rivelato che il prolasso può verificarsi a causa di un difetto della fascia e possono essere lacerazioni parziali o complete mentre i difetti muscolari possono essere variabili. Alcuni autori hanno identificato il legamento cardinale come una struttura costituita dal parametrium laterale osservato dallo spazio paravesicale sezionato mentre il legamento cervicale trasverso è osservato dallo spazio pararettale sezionato. Yabuki descrive il legamento cardinale e il legamento cervicale trasverso come due strutture diverse che comprendono il sistema di sostegno del bacino. Egli sottolinea che il legamento cardinale rappresenta solo il lato mediale del sistema di sostegno, mentre il legamento cervicale trasverso è la continuazione laterale del legamento cardinale che forma un complesso con il legamento laterale del retto e il legamento ombelicale.
Dal punto di vista chirurgico, il legamento cardinale rimane ancora un punto di riferimento vitale, in quanto è uno dei pedicelli da fissare durante una isterectomia. Secondo Cruikshank e Kovac , la trazione e il taglio del legamento cardinale sono i principali fattori che influenzano il movimento dell’uretere durante l’isterectomia vaginale. Questo porta al movimento dell’uretere fuori dal campo operatorio, proteggendo così l’uretere da possibili lesioni. Uno studio recente che valuta diversi protocolli guida ha proposto che la possibilità di prolasso pelvico dopo l’isterectomia può diminuire con la sospensione della volta vaginale ai legamenti cardinali e uterosacrali. Un’altra importante considerazione chirurgica è la previsione dell’anatomia uterina basata sulla posizione cervicale, che è una considerazione importante per diverse procedure ginecologiche. Fidan et al. hanno rivelato che l’anatomia dell’utero e dei tessuti adiacenti può essere prevista dall’esame pelvico e confermata con l’ecografia. Questo studio ha rivelato che l’utero era anteverso nel 90% dei casi con la cervice in posizione fornix posteriore, mentre l’anteversione uterina era presente nel 64,2% dei casi con una cervice anteriore.
Inoltre, il legamento cardinale è anche coinvolto nell’isterectomia radicale per il cancro cervicale a causa del drenaggio linfatico della cervice. Girardi et al. hanno rivelato che sia i linfonodi pelvici positivi che quelli negativi possono essere trovati in posizioni variabili lungo il parametrium, anche nella regione più laterale vicino alla parete laterale pelvica. Questo studio ha anche rivelato che i linfonodi parametriali positivi sono fortemente associati alla presenza di linfonodi pelvici positivi e ad un più alto tasso di recidiva del cancro cervicale. Questo può suggerire una resezione più estesa del legamento cardinale per garantire uno stato libero da malattia. Tuttavia, si deve anche considerare il possibile danno ai plessi pelvici che viaggiano in questi legamenti per evitare complicazioni urinarie vescicali, rettali e sessuali che possono sorgere quando questi legamenti sono resecati durante una isterectomia radicale. È stato precedentemente riportato che il contenuto nervoso è variabile lungo la lunghezza del legamento cardinale; tuttavia, vi è un aumento del contenuto nervoso nei suoi terzi laterali dalla parete pelvica.
Ramanah et al. ha analizzato la letteratura e descrive i legamenti cardinali e uterosacrali come “legamenti viscerali”, che contengono vasi sanguigni, nervi, tessuto connettivo e tessuto adiposo. Questi autori hanno descritto l’origine dell’arteria iliaca interna come punto di inserimento prossimale e la cervice e la vagina superiore come punto di inserimento distale del legamento cardinale. Un’altra revisione ha anche rivelato risultati simili e incoerenze relative alla descrizione e alle caratteristiche del legamento cardinale. Questo significa l’importanza di ottenere una descrizione coerente di questi legamenti al fine di comprendere meglio le patologie del pavimento pelvico.