Discussione
Gli ascessi cerebrali sono classificati in base ai risultati istopatologici e di imaging cerebrale con TAC o RM e rientrano in quattro fasi. Il primo stadio, la cerebrite precoce, si verifica da giorni 1-3 ed è caratterizzato da una risposta infiammatoria poco definita nel tessuto colpito con accumulo di neutrofili, necrosi dei tessuti ed edema. Nell’imaging cerebrale questo appare come un’area irregolare di bassa densità che può o non può migliorare con il contrasto. Il secondo stadio, la cerebrite tardiva, si verifica da 4 a 9 giorni, con un’infiltrazione macrofagica e linfocitaria predominante. I fibroblasti appaiono sul margine e depongono una matrice di reticolina, il precursore del collagene. Quest’area appare spesso più grande nell’imaging cerebrale con un miglioramento anulare dopo la somministrazione del contrasto. Nel terzo stadio o capsula precoce, l’angiogenesi si verifica con una maggiore migrazione dei fibroblasti intorno al centro necrotico e la formazione di collagene maturo in alcune aree della capsula in via di sviluppo. L’imaging del cervello mostra una capsula in via di sviluppo con un chiaro miglioramento anulare dopo la somministrazione del contrasto. Nell’ultimo stadio, o capsula tardiva, una capsula di collagene circonda il centro necrotico con una zona di gliosi che lo circonda. La capsula è ben visualizzata come un anello debole sull’imaging del cervello, con un anello denso più spesso visto dopo il contrasto è dato3-4.
Cerebrite e ascessi cerebrali successivi si sviluppano in risposta all’infezione da batteri piogeni, iniziando come una zona localizzata di cerebrite ed evolvendo in un ascesso ben circoscritto circondato da una capsula vascolarizzata e fibrotica. Queste infezioni in genere derivano sia dalla diffusione contigua di batteri da fonti otogeniche o odontogeniche, estensione diretta da procedure neurochirurgiche o trauma cranico penetrante, o attraverso la diffusione ematogena da altre fonti come la batteriemia o endocardite 5. In circa il 30% dei casi non è possibile determinare un’eziologia ovvia dell’infezione6. Tranne che nei neonati, gli ascessi cerebrali non sono quasi mai sequele di meningite6.
Gli organismi causali più comuni sono specie di Streptococco e Stafilococco, con streptococchi viridans e Stapylococcus aureus i patogeni più comuni7, anche se una grande varietà di batteri gram negativi e anaerobi sono stati anche implicati8. Nei casi di infezione secondaria a procedure neurochirurgiche o traumi cranici, l’infezione è spesso causata da batteri colonizzatori della pelle come Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis o batteri gram-negativi. Quando la diffusione contigua dai seni, dalle mastoidi o dalle orecchie medie sono la fonte, le specie di Streptococco sono comuni, anche se i batteri anaerobi e gram-negativi possono anche essere gli agenti causali1. Nei pazienti che sono immunocompromessi e sviluppano ascessi cerebrali, altri agenti patogeni come Mycobacterium tuberculosis, funghi della specie Aspergillus o Candida, parassiti come Toxoplasma gondii, o batteri dei generi Nocardia o Actinomyces9 possono anche essere la causa. I funghi sono l’agente causale nel 90% degli ascessi cerebrali tra i pazienti con trapianto di organi solidi1. La terapia antimicrobica empirica che mira agli agenti patogeni più probabili dovrebbe essere iniziata dopo la biopsia, e se la fonte è sconosciuta la terapia antimicrobica con vancomicina, metronidazolo e una cefalosporina di terza generazione è in genere più appropriata10.
La diagnosi di cerebrite è difficile come i pazienti in genere non venire a attenzione medica fino a quando sono sintomatici, che spesso non si verifica fino alla formazione di un ascesso. Le manifestazioni cliniche possono includere un mal di testa non localizzabile, febbre, coscienza alterata e convulsioni, anche se questi segni sono spesso assenti e possono evolvere sottilmente nel corso di giorni o settimane. Le convulsioni si verificano fino al 40% dei pazienti con ascessi cerebrali, e la febbre è presente in meno della metà dei casi6. Segni neurologici focali sono presenti in circa il 50% dei pazienti e dipendono dalla posizione dell’ascesso6. La diagnosi è più spesso fatta in base ai risultati della TAC o della risonanza magnetica del cervello. Le colture del sangue e del liquido cerebrospinale identificano l’agente causale in circa il 25% dei casi1.
L’intervento neurochirurgico con biopsia stereotassica o drenaggio dell’ascesso è spesso necessario per identificare il patogeno causale. L’aspirazione stereotassica dovrebbe essere fortemente considerata, soprattutto se il materiale purulento è presente nel centro dell’ascesso sull’imaging. Se l’imaging del cervello non identifica una cavità centrale nell’ascesso, un’attenta considerazione dovrebbe essere data tra biopsia stereotassica e somministrazione empirica antimicrobica con imaging di follow-up del cervello1.
In una revisione di una recente serie di casi di ascessi cerebrali, macchia di Gram e cultura del tessuto cerebrale erano solo diagnostica 58-81% del tempo11. Nonostante una colorazione di Gram e una coltura negative nel nostro paziente, eravamo fiduciosi nella nostra diagnosi di cerebrite precoce e sentivamo che l’eziologia più probabile della cerebrite era la semina metastatica del suo lobo frontale sinistro attraverso il drenaggio venoso dalla pustola nel suo nare, che sarebbe più coerente con un’infezione da Staphylococcus aureus.
Infine, nel nostro paziente c’era preoccupazione di infarto acuto piuttosto che cerebrite precoce basata sui risultati del tessuto sull’istopatologia. In studi su modelli animali di occlusione arteriosa post-transient del ratto, la morte neuronale si è verificata già a partire da 2 ore, con danni neuronali progressivi che si verificano nelle 12 ore iniziali dopo l’evento ischemico. Al contrario, il primo afflusso di neutrofili si è verificato più lentamente, a partire da circa 12 ore dopo l’insulto ischemico e picco intorno 72 ore12-13. Nel nostro paziente risultati sull’istopatologia ha mostrato prevalentemente infiltrazione neutrofila con solo rara necrosi neuronale, favorendo cerebrite precoce sopra lesioni ischemiche.
Abbiamo ritenuto questo caso era particolarmente degno di nota dato i risultati eleganti di cerebrite precoce sull’istopatologia, che è una diagnosi non comune come i pazienti in genere presentano più tardi con malattia progressiva e segni e sintomi che riflettono un ascesso cerebrale sottostante.