Discussione
La causa comune dell’ascesso epatico piogenico nei bambini è segnalata come larva migrans viscerale della specie Toxocara. La maggior parte dei casi rimane subclinica ma i pazienti sintomatici possono presentare febbre, malessere, debolezza, prurito, eruzione cutanea o orticaria, dolore addominale, anoressia, tosse, vertigini e perdita di peso. L’epatosplenomegalia è comune; un’alta conta di eosinofili di lunga data è una caratteristica diagnostica (può arrivare al 90%). Le immagini TAC mostrano piccole lesioni nodulari sparse, ipodense, di dimensioni variabili (di solito < 1 cm); raramente si può trovare una grande lesione simile ad un ascesso fino a 7-10 cm. Istologicamente, la lesione mostra granulomi costituiti da aggregati di eosinofili e altre cellule infiammatorie e necrosi dei tessuti. Meno frequentemente, nel tessuto bioptico si vedono cristalli di Charcot Leyden con infiltrato eosinofilo e, raramente, resti parassitari. La malattia può persistere da diversi mesi ad anni. Nel primo caso, l’unico punto a sfavore della diagnosi era l’assenza di eosinofilia periferica. Tuttavia, ci sono rapporti che evidenziano che la larva migrans viscerale dovrebbe essere sospettata come causa di una malattia epatica cronica in pazienti senza febbre e ipereosinofilia con lesioni epatiche focali e colestatiche criptogenetiche. L’età di presentazione, il povero stato socio-economico, e i risultati caratteristici della TAC delle lesioni epatiche insieme ai risultati dello striscio di aspirazione con ago sottile (abbondanza di cristalli di Charcot Leyden in uno sfondo di epatociti degenerati, materiale necrotico e infiltrato infiammatorio misto, prevalentemente costituito da eosinofili) hanno favorito una diagnosi di natura parassitaria. Anche se nessun parassita poteva essere dimostrato negli strisci dell’aspirazione con ago sottile così come dall’esame delle feci, una probabile diagnosi di infestazione parassitaria, in particolare con le specie Toxocara, è stata considerata. Il paziente è stato trattato di conseguenza e ha risposto bene. Un’altra possibilità di tale presentazione può essere l’infestazione da Capillaria hepatica, ma di solito colpisce i bambini piccoli che vivono in ambienti insalubri infestati da ratti; qui non era presente una storia simile.
Negli adulti che presentano caratteristiche cliniche simili di malattia epatica, una lesione epatica solitaria radiologicamente evidente insieme all’eosinofilia periferica può rappresentare un problema diagnostico. La diagnosi differenziale in questi casi può includere l’infestazione da Fasciola, uno pseudotumore infiammatorio e una lesione neoplastica. Nei paesi asiatici, la Fasciola gigante è più comune della Fasciola hepatica. Qualunque sia la causa, l’infestazione da Fasciola si presenta con una malattia acuta con sintomi di febbre, dolore addominale, mal di testa, eruzione cutanea o orticaria. Un modello bifasico di eosinofilia periferica è molto comune e i risultati dei test di funzionalità epatica sono normali o leggermente aumentati. Ascessi migratori solitari o multipli che cambiano forma, dimensione e posizione nel tempo e sono evidenti radiologicamente, in particolare nella TAC, sono una caratteristica dell’infestazione da Fasciola. Nella fase cronica, il paziente può diventare asintomatico o può avere episodi di alcuni sintomi aspecifici. Nel presente caso, anche se le caratteristiche erano abbastanza suggestive dell’infestazione da Fasciola, non è stata considerata come diagnosi a causa della sua rara presenza in India e dell’incapacità di rilevare qualsiasi parassita.
Lo pseudotumore infiammatorio epatico è una rara lesione benigna che ha le caratteristiche di febbre, dolore e massa epatica. L’eziologia e la patogenesi sono incerte, ma l’infezione o l’infestazione parassitaria possono essere cause possibili. Tre casi riportati in letteratura includono un caso causato da E. coli, un altro da cocci Gram-positivi, e nel terzo, le larve di ascaris sono state dimostrate nella lesione epatica. Gli strisci di aspirazione con ago sottile, così come la biopsia, mostrano principalmente un’intensa reazione infiammatoria (neutrofili, eosinofili, istiociti e linfociti) insieme ai cristalli di Charcot Leyden. Nella presente serie nel caso 2, la reazione infiammatoria non era abbastanza grave da considerare il caso come uno pseudotumore infiammatorio.
Negli adulti, una possibilità di lesioni neoplastiche e metastatiche dovrebbe anche essere esclusa sulla base della presenza di eosinofili-predominanti, infiltrati infiammatori e l’assenza di cellule pleomorfe ipercromatiche. Infine, considerando i risultati dell’ago aspirato dalla lesione epatica della signora (abbondanti cristalli di Charcot Leyden esagonali e aghiformi in uno sfondo di epatociti degenerati, materiale necrotico e infiltrato infiammatorio misto costituito prevalentemente da eosinofili con granulomi epitelioidi mal formati in alcuni punti) insieme all’eosinofilia periferica come prova indiretta di infestazione parassitaria, il paziente è stato trattato con antielmintici e ha mostrato un netto miglioramento.
La possibilità di un “granuloma eosinofilo” (istiocitosi a cellule di Langerhans) che può anche mostrare numerosi cristalli di Charcot Leyden in uno sfondo di eosinofili, è stata esclusa a causa dell’assenza dei caratteristici istiociti con nuclei piegati o scanalati (cellule di Langerhans).
I cristalli di Charcot Leyden con eosinofili sono un reperto comune nei campioni di feci di pazienti con enterite amebica. Tuttavia, sono rari nel pus di un ascesso epatico amebico che consiste principalmente di cellule infiammatorie e parenchimali necrotizzate, globuli rossi e trofozoiti di E. histolytica.
Entrambi i casi sottolineano che la presenza di un’abbondanza di cristalli di Charcot Leyden in uno sfondo di eosinofili o granuloma eosinofilo in strisci di ago aspirato fine da lesioni epatiche può essere una prova indiretta di infestazione parassitaria in assenza di parassita dimostrabile. Questi pazienti dovrebbero essere sottoposti a trattamento antielmintico prima di considerare altre diagnosi anche negli adulti, soprattutto in un paese in via di sviluppo come l’India dove l’incidenza dell’infestazione parassitaria è alta.