Discussione
Clostridium sporogenes è un bacillo anaerobio gram-positivo che fa parte della normale flora intestinale. Descritto per la prima volta nel 1908, C. sporogenes è stato isolato dal tratto gastrointestinale sia di individui sani che di quelli con colite cronica. Le infezioni sporadiche si manifestano in un’ampia varietà di patologie, tra cui l’artrite settica, l’empiema e la gangrena gassosa, , , ].
Le specie Clostridial rappresentano un gruppo ampiamente divergente, da anaerobi rigorosi a specie aerotolleranti, e da patogeni che producono tossine virulente a saprofiti innocui. Clostridium sp. può essere coinvolto in una grande varietà di infezioni ed è una causa comune di enterite ed enterotossiemia umana. Le cause di queste malattie sono solitamente endogene (ad esempio ascesso cerebrale, polmonite, ascesso intra-addominale, colecistite, batteriemia) e derivano dalla microflora dell’ospite. Tuttavia, altri possono essere esogeni, come l’intossicazione alimentare, la colite pseudomembranosa, il tetano, il botulismo e la gangrena gassosa. Una revisione ha trovato che circa due terzi dei pazienti sono stati più anziani di 65 anni. Le condizioni di base più comuni nella suddetta revisione erano il diabete, la malignità e la neutropenia.
Dei 23 casi riportati di Clostridium sporogenes, 16 riguardavano la batteriemia, 1 riguardava un ascesso epatico piogenico, 2 l’empiema, 1 l’artrite settica e 2 la setticemia, ,10,11]. Gorbach et al. hanno esaminato i rapporti di 87 infezioni clostridiali dei tessuti molli e hanno trovato C. sporogenes implicato solo in 3 casi. In 130 casi riportati di gangrena gassosa, C. sporogenes è stato identificato in un solo caso. In una revisione di 136 casi di batteriemia clostridiale in pazienti oncologici da parte di Bodey et al., 12 casi sono stati identificati come C. sporogenes.
I tassi di mortalità associati alla batteriemia clostridiale sono stati riportati fino al 34% e 55% per infezioni monomicrobiche e polimicrobiche, rispettivamente. Quindi, l’inizio rapido della terapia antimicrobica appropriata è fondamentale per ridurre la mortalità della batteriemia/setticemia clostridiale. Questo è critico quando ci sono condizioni di base associate compreso l’alcolismo, la chirurgia intra-addominale e la necrosi del piccolo e/o grande intestino. Mentre l’esatta patogenesi di fondo di C. sporogenes rimane poco chiara ma si sospetta che coinvolga la produzione di una tossina emorragica e di proteinasi , , ]. Nel nostro caso, la diagnosi è stata fatta attraverso le emocolture ottenute prima del trattamento empirico con piperacillina-tazobactam e vancomicina per via endovenosa.
Il successo del trattamento della gangrena gassosa stabilita nella pratica clinica è dipeso in gran parte dalla diagnosi precoce e dal pronto intervento chirurgico come mezzi per controllare la fonte di infezione. Lo sbrigliamento chirurgico urgente e completo è obbligatorio per migliorare la sopravvivenza, preservare gli arti e prevenire le complicazioni. Diversi tipi di antibiotici, tra cui penicillina, clindamicina, rifampicina, metronidazolo, cloramfenicolo, tetraciclina ed eritromicina hanno dimostrato di essere efficaci in vitro o in studi su animali. Storicamente negli esseri umani, la penicillina G è stata raccomandata in dosi comprese tra 10 e 24 milioni di unità al giorno. Attualmente, una combinazione di penicillina e clindamicina è ampiamente utilizzata per il trattamento della gangrena da gas clostridiale. Il razionale per l’uso della penicillina in combinazione con la clindamicina è che alcuni ceppi di Clostridium sono resistenti alla clindamicina ma suscettibili alla penicillina. Si pensa che la clindamicina sia il farmaco superiore per ridurre la formazione di tossine.
Altri batteri non clostridiali si trovano frequentemente nelle colture di tessuto della gangrena gassosa, quindi il trattamento che è attivo contro i Gram-positivi (per esempio penicillina o cefalosporina), Gram-negativi (per esempio amino glicoside, cefalosporina o ciprofloxacina) e contro gli organismi anaerobi (per esempio clindamicina o metronidazolo) dovrebbero essere combinati nella terapia antibiotica fino a quando i risultati della coltura batteriologica sono noti.
L’uso di più farmaci attivi contro gli anaerobi non è necessario e mette i pazienti a rischio di tossicità aggiuntive. Nessun dato o linea guida supporta l’uso di due farmaci anti-anaerobi nella pratica clinica. In alcuni casi, la doppia copertura anaerobica è preferita da molti clinici, per esempio il metronidazolo può essere aggiunto a un altro agente con attività anaerobica quando viene usato per trattare l’infezione da clostridium difficile. Un’altra situazione è la clindamicina che può essere aggiunta a un altro agente con attività anaerobica quando viene usata per il trattamento della fascite necrotizzante. Anche nel caso di agenti singoli che coprono tutte e 3 le categorie di batteri, (ad esempio, le penicilline ad ampio spettro) la doppia terapia antibiotica è raccomandata per tutte le infezioni necrotizzanti dei tessuti molli data la sinergia osservata nei modelli animali.
Il trattamento di prima linea di C. sporogenes confermato è tradizionalmente con penicilline. In uno studio effettuato da Roberts et al, C. sporogenes è risultato avere il 100% di suscettibilità alle penicilline (amoxicillina-clavulanato e piperacillina-tazobactam), cefalosporine (cefoxitina, cefotetan e ceftriaxone), clindamicina, carbapenemi (imipenem e meropenem) e metronidazolo. sporogenes dopo 5 giorni di incubazione, tuttavia, a causa dell’alto sospetto di essere una fonte di infezione, è stata raccomandata l’amputazione del piede del paziente. Questa raccomandazione, insieme a qualsiasi forma di trattamento medico, è stata rifiutata dal paziente, che è spirato entro pochi giorni dalla cessazione del trattamento.