Il tasso di mortalità operativa per il trattamento chirurgico dell’ascesso della radice aortica varia dal 3,9% al 25%.1,3,5,7,15,16 L’intervento precoce per l’IE con sequele estese è noto per avere esiti migliori e per questo motivo porta i chirurghi a operare precocemente se non si sviluppano sequele pericolose per la vita.17 La maggior parte delle serie di interventi chirurgici urgenti hanno tassi di mortalità elevati, che vanno dal 55% al 77%.4,5 Tuttavia, la chirurgia emergente ha un tasso di mortalità più elevato rispetto alla chirurgia elettiva (14,3% vs 9,3%).6 Nonostante l’88,9% dei pazienti sia stato sottoposto a interventi chirurgici entro le prime 48 ore, la nostra serie ha avuto più interventi precoci (ritardati-urgenti) che urgenti (74,1% vs 14,8%). Il tasso di mortalità perioperatoria era del 75% (3/4) per la chirurgia urgente e del 15% (3/20) per la chirurgia precoce, ma non abbiamo osservato alcun decesso operativo nei 3 casi elettivi.
La nostra strategia è di intraprendere la chirurgia della radice aortica dopo aver stabilizzato l’infezione, l’emodinamica e lo stato generale del paziente. Anche se un’indagine preoperatoria dettagliata può richiedere tempo, i dettagli scoperti aiutano il chirurgo a sviluppare piani per questa procedura complicata e impegnativa. Nel nostro studio, abbiamo usato l’ecocardiografia transesofagea per localizzare gli ascessi in prossimità della valvola aortica e delle strutture anatomiche circostanti, e questo ha rivelato che la maggior parte degli ascessi sono sorti dal seno non coronarico della radice aortica, come gli altri.5,9 Questo spiega perché di solito preferiamo la chirurgia precoce (ritardata-urgente).
Confrontare i nostri tassi di sopravvivenza con i tassi di sopravvivenza a lungo termine pubblicati per i pazienti con ascesso della radice aortica è difficile, perché la maggior parte degli studi non si limita all’endocardite della valvola aortica in associazione all’estensione perianulare. Moon e colleghi18 hanno riportato che i tassi di sopravvivenza a 10 anni erano migliori per i pazienti con NVE rispetto ai pazienti con PVE (54% vs 41%), ma non hanno trovato alcuna differenza in base al tipo di valvola impiantata. Quando Klieverik e colleghi19 hanno confrontato i risultati dell’AVR per l’endocardite attiva in 138 pazienti (106 allotrapianti e 32 protesi meccaniche), non hanno trovato alcun beneficio di sopravvivenza per un allotrapianto rispetto a una sostituzione della valvola meccanica (59% vs 66%). Musci e soci20 hanno riferito che i tassi di sopravvivenza a 1, 5 e 10 anni per i pazienti con PVE associata ad ascesso perianulare erano rispettivamente 57,8 ± 3,3%, 43,9 ± 3,5% e 27,3 ± 4%; hanno anche riscontrato che la sepsi era il motivo principale del fallimento multiorgano. Jassar e coautori8 hanno riportato risultati simili con 3 diverse procedure di ARR: i tassi di sopravvivenza a 1 e 5 anni erano 67% ± 7% e 58% ± 9% per i pazienti con innesti meccanici compositi, 65% ± 7% e 62% ± 7% per i pazienti con valvole biologiche, e 61% ± 8% e 58% ± 9% per i pazienti con homograft (P=0,48), rispettivamente. Hanno concluso che, con l’evoluzione della selezione degli innesti nel tempo, le protesi meccaniche sono diventate la scelta più frequente per la sostituzione delle radici nei reinterventi. Nel nostro studio, i tassi medi di sopravvivenza a 1, 5 e 10 anni erano rispettivamente del 70,3% ± 5,8%, 62,9% ± 6,4% e 59,2% ± 7,2%. I nostri risultati a lungo termine sembravano migliori con l’ARR che con l’AVR, e migliori dopo la NVE che dopo la PVE. Nonostante le morbosità precoci che si sono sviluppate in modo simile in entrambi i gruppi nel nostro studio, il gruppo ARR era privo di sequele tardive. È di particolare interesse il fatto che non abbiamo visto sequele tardive legate all’innesto protesico o alla valvola in questo gruppo. Questa osservazione ha spostato la nostra preferenza, nei pazienti con ascesso distruttivo della radice aortica, all’uso di un innesto composito flangiato nelle procedure ARR.