DISCUSSIONE
Questi dati confermano la validità dei codici ICD-10 per l’identificazione retrospettiva delle persone dimesse dall’ospedale con una diagnosi di polmonite. Usando la notazione della polmonite nella cartella clinica come comparatore, siamo stati in grado di escludere stime di sensibilità, specificità, PPV e NPV inferiori al 95%. Dato che il personale di codifica è addestrato a tradurre le annotazioni delle cartelle cliniche in codici in modo da catturare quante più informazioni possibili, piuttosto che ricercare i singoli sintomi e segni, questi dati confermano che il processo di codifica viene eseguito ad un alto livello nei due ospedali studiati.
Questo studio ha trovato livelli un po’ più alti di validità interna per la codifica ICD-10 come strumento per identificare le persone dimesse dall’ospedale con polmonite rispetto agli studi precedenti condotti fuori dall’Australia utilizzando i codici ICD-9 . Le differenze nei risultati possono essere spiegate da differenze nel design (vedi sotto) o nell’impostazione (per esempio, pratiche di codifica o formazione). In Victoria, per esempio, è richiesto un alto livello di formazione per i codificatori clinici, c’è un collegamento tra i finanziamenti ospedalieri e i codici, e le verifiche annuali dell’accuratezza della codifica sono condotte da agenzie indipendenti e/o governative. In generale, i risultati degli studi precedenti erano comunque favorevoli all’uso dei codici ICD come strumento diagnostico.
Marrie e colleghi hanno esaminato i codici ICD-9-CM (011.6, 021.2, 136.3, 480-487, 506-507) in uno studio prospettico di 105 pazienti adulti ospedalizzati con polmonite. I codici 480-487 corrispondono ai codici ICD-10-AM J10-J18. Il comparatore utilizzato era la polmonite clinica diagnosticata entro 48 ore dal ricovero dal personale medico, più una nuova opacità su CXR coerente con la polmonite confermata dai ricercatori. Lo studio ha stimato una sensibilità del 69% e un PPV del 57% per questi codici ICD come gruppo. Un altro piccolo studio di accordo ha confrontato 144 casi classificati ICD-9-CM di polmonite acquisita in comunità (CAP) (codici 480-487 più altri 13 codici che potrebbero catturare la polmonite) con uno standard di riferimento per la polmonite utilizzando la revisione retrospettiva delle cartelle cliniche e i rapporti CXR. La conferma della CAP mediante revisione clinica richiedeva sintomi compatibili con la polmonite entro 24 ore dall’ammissione e un rapporto coerente con la polmonite da una CXR entro 48 ore dall’ammissione. Quando il codice diagnostico per la CAP era nella posizione di diagnosi principale, rispetto alla revisione delle cartelle cliniche, i codici avevano una sensibilità dell’84%, specificità dell’86%, PPV del 92% e kappa di 0-68. Un altro studio di Guevara e colleghi non è direttamente comparabile in quanto i ricercatori hanno esaminato la validità dei codici ICD-9-CM per la sottocategoria di polmonite da pneumococco rispetto a varie definizioni cliniche. I criteri di inclusione per l’analisi della CAP che richiede l’ospedalizzazione includevano età ⩾18 anni, CXR entro 48 ore dal ricovero coerente con la polmonite in un paziente con uno qualsiasi di febbre, conta anormale dei globuli bianchi, ipotermia o tosse produttiva. Con la rimozione del più stretto dei sei gruppi di codifica diagnostica (codice per la sola setticemia da pneumococco: 38-20), gli intervalli per una combinazione di codici indicativi di polmonite da pneumococco erano sensibilità (55-85%) e NPV (93-95%). Con la rimozione del più ampio dei sei gruppi di codifica diagnostica (tutti e sei i codici valutati: 38.20, 481.00, 38.00, 482.30, 518.81, 486.00), la gamma per la specificità e il PPV era 96-100% e 72-95% rispettivamente. Uno studio recente condotto dopo il completamento del nostro studio conferma le stime di validità nello stesso range degli studi di Marrie et al. e Guevara et al. Aronsky e colleghi hanno confrontato i codici ICD-9 480-483 più 485-487 con uno standard di riferimento che richiedeva: un referto CXR compatibile con la polmonite, un codice ICD-9 per o una diagnosi di polmonite alla dimissione, almeno l’1% di probabilità di polmonite calcolata da un sistema di supporto decisionale, l’annotazione di ‘polmonite’ nelle note mediche e un voto di consenso della polmonite come diagnosi da parte di tre medici indipendenti. Le stime per la validità erano: sensibilità 55% (95% CI 48-61), specificità 99% (95% CI 99-99), PPV 84% (95% CI 77-90) e NPV 96% (95% CI 95-97).
La nostra scelta dei codici ICD-10-AM J10-J18 per identificare i casi di ricovero di polmonite è coerente con studi precedenti che esaminano VE del vaccino antinfluenzale e 23vPPV contro la polmonite . La maggior parte dei ricercatori ha utilizzato i codici ICD-9 480-487, equivalenti ai codici ICD-10-AM J10-J18. Due degli studi precedenti che hanno esaminato la validità dei codici ICD-9 hanno utilizzato un set di codici più inclusivo che può anche spiegare in parte i loro livelli più bassi di validità stimata.
Anche se questo studio non ha esaminato i singoli segni e sintomi coerenti con la polmonite per tutti i partecipanti, studi precedenti suggeriscono che i complessi di sintomi sono probabilmente inferiori ai codici ICD-10 come strumento per i ricercatori per identificare retrospettivamente i casi di polmonite. Nel nostro studio, la revisione delle cartelle cliniche per i soggetti con annotazione di polmonite ha trovato l’84% aveva almeno tre dei sette sintomi e segni di interesse.
Può non essere sorprendente che l’utilizzo di referti radiologici come standard di riferimento per definire retrospettivamente la polmonite non ha portato a un accordo stretto con i codici ICD-10. In primo luogo, è stato spesso utilizzato un linguaggio non specifico. Parole come “opacità” sono state spesso utilizzate per descrivere l’aspetto di una CXR piuttosto che riportare una diagnosi definitiva, e possono indicare una patologia diversa dalla polmonite. Non abbiamo cercato di rivedere le radiografie del torace. Mentre è possibile che la revisione radiologica delle CXR (piuttosto che dei loro rapporti associati) possa essere di maggior valore diagnostico, i dati limitati suggeriscono che anche questo è imperfetto. Uno studio su 282 pazienti con polmonite confermata da un radiologo ha rilevato che il tasso di accordo da parte di altri due radiologi era solo del 79%. Un approccio standardizzato all’interpretazione delle CXR per adulti non è ancora disponibile, tuttavia, gli sviluppi futuri potrebbero migliorare l’utilità dei referti radiologici negli standard di riferimento per la polmonite per gli studi futuri. Sebbene sia stato sviluppato un approccio standardizzato per l’interpretazione delle CXR pediatriche, questo non è stato ancora correlato alla malattia clinica ed è valido solo per studi prospettici a seguito di una formazione specifica dei revisori .
Il codice J18.9 per “polmonite non specificata” comprendeva oltre il 91% di tutte le separazioni ospedaliere per polmonite. Pertanto, mentre i codici ICD-10 sono sia sensibili che specifici per l’identificazione della polmonite per tutte le cause, è improbabile che siano utili, almeno in questo contesto, per l’identificazione delle sottocategorie di polmonite.
Una limitazione chiave in questa area di ricerca è la mancanza di uno standard di riferimento per la diagnosi di polmonite con cui confrontare i codici ICD-10. Tuttavia, le analisi sono state condotte utilizzando tre comparatori suggeriti dalla revisione della letteratura e questo studio era abbastanza grande da escludere una sensibilità, specificità, NPV e PPV per i codici ICD-10 per la polmonite inferiore al 95% rispetto alla notazione della polmonite nelle cartelle cliniche. Le statistiche Kappa per l’accordo erano molto alte. C’erano pochi dati mancanti per qualsiasi comparatore, con il 97% dei referti radiologici disponibili per i soggetti idonei, e la notazione della polmonite in grado di essere determinata per tutti i soggetti tranne tre. Gli errori di selezione sono stati minimizzati dalla selezione casuale della coorte, dal campionamento di frequenza per mese e dall’esclusione dei residenti non vittoriani. L’errore di misurazione è stato ridotto rendendo ciechi i raccoglitori di dati allo stato di caso codificato dall’ICD, alla formazione e al monitoraggio rigorosi e al pilotaggio dello studio. Le stime fatte usando tutti gli episodi di polmonite erano praticamente identiche a quelle fatte usando solo le prime presentazioni, suggerendo che le presentazioni ripetute non sono state codificate in modo diverso ed è improbabile che la loro esclusione dalle analisi primarie abbia distorto le stime di validità. La generalizzabilità alla più ampia popolazione di persone anziane ospedalizzate nel Victoria può essere limitata, tuttavia, i due ospedali partecipanti erano centri terziari centrali molto grandi e probabilmente sono rappresentativi di questa impostazione.
In conclusione, quando la registrazione medica della polmonite è usata come standard, abbiamo trovato i codici ICD-10 sono un metodo valido per l’accertamento retrospettivo dei casi ospedalizzati di polmonite e sono probabilmente superiori all’uso di complessi di sintomi e segni, o l’interpretazione dei rapporti radiologici.