La sindrome compartimentale acuta dell’arto è un’emergenza chirurgica caratterizzata da un aumento della pressione in un compartimento osteofasciale non resistente. L’elevazione sostenuta della pressione tissutale riduce la perfusione capillare al di sotto del livello necessario per la vitalità dei tessuti, e in poche ore possono verificarsi danni irreversibili ai muscoli e ai nervi. Le cause includono traumi, procedure di rivascolarizzazione, ustioni ed esercizio fisico. Indipendentemente dalla causa, l’aumentata pressione intracompartimentale deve essere prontamente decompressa dalla fasciotomia chirurgica. La mancata diagnosi e la decompressione tardiva sono associate a una significativa morbilità dovuta alla necrosi ischemica irreversibile dei muscoli e dei nervi del compartimento. Una maggiore consapevolezza della sindrome e l’avvento delle misurazioni della pressione intracompartimentale hanno aumentato la possibilità di diagnosi e trattamento precoci. Pubblicazioni recenti hanno, tuttavia, evidenziato alcuni dei problemi associati alle misurazioni della pressione intracompartimentale.1,2 Inoltre, le fasciotomie tardive o mal eseguite possono contribuire alla morbilità.
La caratteristica clinica essenziale della sindrome compartimentale nei pazienti coscienti è un forte dolore sproporzionato alla lesione, aggravato dallo stiramento muscolare passivo. La perdita sensoriale nella distribuzione dei nervi che attraversano i compartimenti colpiti può essere un utile segno precoce. La diagnosi può essere difficile in presenza di coscienza compromessa, nei bambini e nei pazienti con blocchi nervosi regionali. Anche se la pressione intracompartimentale può essere misurata facilmente utilizzando dispositivi facilmente disponibili, un’ampia variazione nel valore della pressione intracompartimentale è accettata come diagnostica.1 La differenza tra la pressione diastolica e la pressione intracompartimentale è stata suggerita come un indicatore più sensibile della pressione di perfusione dei tessuti, e un valore di 30 mm Hg o inferiore è stato raccomandato come soglia per le fasciotomie.3,4 Ma il trattamento basato solo su questa misurazione può portare a interventi chirurgici non necessari.1 Una maggiore specificità può essere ottenuta combinando la pressione di perfusione ridotta con la presenza di sintomi clinici, ma a spese di una sensibilità molto ridotta.1 Le misurazioni della pressione intracompartimentale non sono necessarie se la diagnosi di una sindrome compartimentale è clinicamente evidente e sono probabilmente meglio riservate ai pazienti non collaborativi o ai casi equivoci, dove possono essere necessarie misurazioni seriali. È preoccupante il fatto che, nel Regno Unito, meno del 50% degli ospedali aveva dispositivi di misurazione dedicati per la pressione intracompartimentale.5
Nonostante i problemi associati alle lunghe incisioni cutanee,6 la fasciotomia aperta mediante incisione della pelle e della fascia è il metodo più affidabile per un’adeguata decompressione compartimentale.7 Ma eseguire le fasciotomie su un arto teso e gonfio può essere un’impresa ardua e difficile. Noi raccomandiamo una tecnica che utilizza due incisioni,8 approvata dal comitato di lavoro congiunto della British Association of Plastic Surgeons e della British Orthopaedic Association.9 I compartimenti posteriori superficiali e profondi vengono decompressi attraverso un’incisione longitudinale mediale posta 1-2 cm posteriormente al bordo mediale della tibia. Una seconda incisione longitudinale di 2 cm laterale al bordo anteriore della tibia decomprime i compartimenti anteriore e peroneo. Il posizionamento accurato delle incisioni è essenziale. L’incisione mediale deve essere anteriore all’arteria tibiale posteriore per evitare lesioni ai vasi perforanti che alimentano la pelle utilizzata per i lembi fasciocutanei locali.9 Il posizionamento troppo anteriore porta all’esposizione della tibia e di qualsiasi frattura sottostante.
La palpazione dei bordi sottocutanei della tibia può essere difficile nella gamba gonfia e si consiglia di segnare i punti di riferimento anatomici prima di fare le incisioni. Bisogna fare attenzione quando si decomprime il compartimento posteriore profondo, poiché il fascio neurovascolare tibiale posteriore si trova appena in profondità nella fascia investitrice (vedi figura). Un’incisione laterale posta inavvertitamente sopra il perone esporrà il periostio, ed estendere l’incisione troppo distalmente può esporre i tendini peronei. L’esposizione dell’osso o dei tendini aumenta i rischi di guarigione ritardata, di infezione e infine di amputazione. Dopo la decompressione, la vitalità del muscolo viene attentamente valutata e tutto il tessuto non vitale viene radicalmente asportato.
La gestione delle ferite da fasciotomia rimane controversa. Le complicazioni della ferita sono state registrate nel 51% dei pazienti che hanno avuto una chiusura primaria o una chiusura primaria ritardata rispetto al 5% che ha avuto innesti cutanei spaccati.10 Se tutto il tessuto devitalizzato è stato escisso con sicurezza, favoriamo la copertura immediata con innesti cutanei spaccati a rete, fissati con una medicazione aspirante in schiuma. L’aspetto estetico può essere migliorato da una successiva revisione della cicatrice.
Le fasciotomie non sono procedure benigne, e alcune prove implicano che possono portare a insufficienza venosa cronica a causa della compromissione della pompa muscolare del polpaccio.11 Il ruolo della fasciotomia nei casi di sindrome compartimentale che sono stati diagnosticati in una fase avanzata (dopo 8 ore) è discutibile. I deficit mioneurali accertati raramente recuperano dopo la fasciotomia. Inoltre, le fasciotomie eseguite dopo 35 ore dalla lesione sono state invariabilmente associate a gravi infezioni e persino alla morte.12 La sindrome dello scompartimento rimane una condizione impegnativa, ma la morbilità significativa può essere evitata dalla diagnosi rapida e dalla decompressione usando una tecnica attenta di fasciotomia a due incisioni.